白石美香Dr.お話し会 申込フォーム
11/3(日)開催の瀬戸スクールフェスタにて当院、小児科医の白石美香先生にご講演いただきます。1講演につき30名定員(先着順)となっております。1回の申込で大人は2名までとさせていただきますので同伴者がいる際には該当項目へ記入をお願い致します。託児については定員10名(先着順)、1歳以上のお子様に限り、ご用意がございますのでご希望の方は該当項目へ記入をお願い致します。託児の利用をせずにお子様を抱えてご一緒にご参加いただくことも可能でございます。なお定員になり次第、募集は停止致します。本フォーム上へも募集停止の際はお知らせ致します。
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(例)瀬戸
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(例)花子
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電話 *
(例)090-0000-0000
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メールアドレス *
(例)abc@de.fg.jp
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申込希望の講演 *
①③は同じ講演内容となります。2テーマ参加希望(①&②や②&③)の方はテーマごとに申込フォームにてお申し込み下さい。(例)①&②参加希望の方→申込フォームにて①申込の後に新たに②申込。
同伴者がいる際は申込者との関係
(例)夫
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託児希望の方
定員10名(先着順)、1歳以上のお子様に限ります。定員に達した後のお申込みの方へはご連絡させていただきます。託児の利用をせずにお子様を抱えてご一緒にご参加いただくことも可能でございます。お子様の年齢を入力下さい。(例)1歳2ヶ月
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質問
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