Анкета благополучателя МГОО "Просто другие"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Здравствуйте! Чтобы стать благополучателем МГОО помощи детям-инвалидам с РАС и их семьям "Просто другие" г. Казани и получить возможность участвовать в проектах нашей организации, пожалуйста, ответьте на вопросы анкеты.

Спасибо!

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка *

2. Дата рождения ребёнка *

YYYY

3. Медицинский диагноз ребёнка *

Расстройство аутистического спектра (РАС, аутизм)

Задержка психического развития (ЗПР)

Нарушения интеллекта (УО, умственная отсталость)

Синдром дефицита внимания и гиперактивность (СДВГ)

Шизофрения или шизотипические расстройства

Органические расстройства

Other:

Required

4. Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) *

5. Является ли ребёнок благополучателем в других некоммерческих организациях, фондах? *

Да

Нет

6. Какое направление помощи наиболее актуально для вашей семьи? (выберите не более 2-х) *

Помощь семьям с детьми раннего возраста (от 0 до 3 лет)

Помощь семьям с детьми дошкольного возраста (от 3 до 8 лет)

Помощь семьям с детьми младшего школьного возраста (то 8 до 12 лет)

Помощь семьям с детьми школьного возраста (от 12 до 17 лет)

Психологическая помощь родителям

Консультирование родителей (маршруты помощи, создание НКО, юридическая консультация)

Required

7. Участие в каком проекте МГОО "Просто другие" наиболее актуально для вашего ребёнка? (выберите не более 2-х) *

Ранняя помощь

Ресурсная группа в детском саду

Подготовка к школе

Ресурсный класс

Учебно-тренировочная квартира

Инклюзивная творческая студия

Социальный клуб

Required

8. Укажите ваш номер телефона для связи *

9. Укажите ваш e-mail *

10. Если у вас есть вопросы к организации, предложения или комментарии по её деятельности, пожалуйста, напишите их в этом поле.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms