ПРОГРАМА КОМПЛЕКСНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ (включно з протезуванням) для осіб з ампутаціями нижніх кінцівок - спільний проєкт МОЗ та МКЧХ на базі Університетської лікарні ХНМУ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ПРОГРАМА КОМПЛЕКСНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ (включно з протезуванням) для осіб з ампутаціями нижніх кінцівок - спільний проєкт МОЗ та МКЧХ на базі Університетської лікарні ХНМУ

Якщо Ви маєте ампутацію і ще не відбувалося протезування, просимо Вас заповнити коротку реєстраційну форму, після чого ми з Вами зв'яжемося за вказаними контактними даними для уточнення деталей. На першому етапі проєкту буде проводитися реабілітація пацієнтів з ампутаціями нижньої кінцівки на рівні гомілки (нижче коліна). Якщо Ви маєте інші варіанти ампутації та внесете свої дані в форму, ми повідомимо Вас про наступні етапи проєкту.

Email *

Вкажіть Ваше ім'я

Вкажіть Ваше по-батькові

Вкажіть Ваше прізвище

Вкажіть Вашу дату народження

Вкажіть адресу Вашого проживання

Вкажіть Ваш контактний номер телефону

Вкажіть, який тип ампутації Ви маєте

Який вид ампутації Ви маєте?

Ампутація нижньої кінцівки на рівні гомілки (нижче коліна)

амтупація нижньої кінцівки на рівні стегна (вище коліна)

інше

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms