4й Національний конгрес "Інсульт та судинно - мозкові захворювання -2018" ,1-3 листопада 2018. Місце проведення : м.Київ, вул. Дорогожицька,8 , UBI конференц - хол
РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА
Email address *
Шановні колеги! Заповнюючи цю форму - ви реєструєтесь для участі в заходах 4го Національного конгресу "Інсульт та судинно - мозкові захворювання -2018", що відбудуться 1-2 листопада за адресою: м. Київ, вул. Дорогожицька, 8, УБІ конференц - хол.
Попередня програма
П І Б ( повністю) *
Your answer
Місто проживання *
Your answer
Місце роботи/навчання *
Your answer
посада *
Your answer
спеціальність *
Your answer
дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
контактний телефон *
Your answer
Реєстраційні пакети для учасників *
Required
Реквізити для оплати участі в конгресі
Отримувач платежу: ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом»

ЄДРПОУ 33193539

ПАТ КБ «ПРИВАТБАНК», МФО 300711
Р/р 26002052626190

Призначення платежу: Добровільна пожертва на статутну діяльність УАБІ
від _вказати ПІБ учасника

Просимо сплати участь в конгресі до 25 жовтня 2018
При оплаті участі на місці вартість пакету збільшується на 20%
Я даю згоду на обробку персональних данних *
Координатор проекту Гуляєва М.В. mgulyayeva@gmail.com 067 465 56 61
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms