1ª Parte. Comunicado inicial de Accidente Deportivo 2015/16
Te agradecemos que respondas sinceramente a este cuestionario. Los datos serán tratados para el uso interno de la propia FGA y para la elaboración de informes, manteniendo siempre el anonimato de los accidentados. Esto nos permitirá analizar qué gasto se realizó aproximado y poder negociar con las compañías aseguradoras una prima más económica y ajustada a la patología accidental de los federados. Muchas gracias por tu colaboración.
* Required
Nombre y apellidos
*
Your answer
Colectivo de la FGA al que pertenece
*
Choose
Atleta
Juez
Entrenador
Sexo
*
Hombre
Mujer
Edad
*
Your answer
Localidad
*
Your answer
Provincia
*
Choose
A Coruña
Lugo
Ourense
Pontevedra
Fuera de Galicia
Modalidad practicada
*
Lanzamientos
Saltos
Carreras
Especialidad
*
Señale la especialidad más practicada
Choose
Lanzamiento de peso
Lanzamiento de martillo
Lanzamiento de disco
Lanzamiento de jabalina
Salto con pértiga
Salto de altura
Salto de longitud
Triple salto
100 m.l.
200 m.l.
400 m.l.
800 m.l.
1500 m.l.
5000 m.l.
10000 m.l.
Medio Maratón
Maratón
100 m.v. / 110 m.v.
400 mv
1500 m obstáculos
3000 m obstáculos
20 km marcha
50 km marcha
Decathlon / Heptathlon
Carreras populares
Campo a través
¿Cuándo le apareció la lesión?
*
Choose
Al inicio de un entrenamiento
En mitad del entrenamiento
Al final del entrenamiento
Al inicio de una competición
En mitad de competición
Al final de competición
¿Cuántos días llevaba con molestias?
*
Señala el número de días previos que ya tenía molestias en la zona de la lesión
Ningún día, sobrevino de forma súbita
Other:
Required
¿Qué superficie suele utilizar para sus entrenamientos?
*
Referida a la zona donde realiza la carrera, de calentamiento, series, etc.
Choose
Pista de atletismo de Mondo o tartán
Hierba
Asfalto
Hormigón
Tierra
Monte
Playa
Procuro variar
¿Cuál cree que fue la causa de su lesión?
*
Your answer
¿Cuál cree, inicialmente, que fue la causa de su lesión?
*
Your answer
Email de contacto
*
Es importante que nos proporcione un email donde contactar con usted para remitirle el parte de accidentes nominativo y el protocolo de declaración de accidente
Your answer
DNI
*
Introduzca su DNI con letra
Your answer
Licencia Federación Gallega de Atletismo
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms