1ª Parte. Comunicado inicial de Accidente Deportivo 2015/16
Te agradecemos que respondas sinceramente a este cuestionario. Los datos serán tratados para el uso interno de la propia FGA y para la elaboración de informes, manteniendo siempre el anonimato de los accidentados. Esto nos permitirá analizar qué gasto se realizó aproximado y poder negociar con las compañías aseguradoras una prima más económica y ajustada a la patología accidental de los federados. Muchas gracias por tu colaboración.
Nombre y apellidos *
Colectivo de la FGA al que pertenece *
Sexo *
Edad *
Localidad *
Provincia *
Modalidad practicada *
Especialidad *
Señale la especialidad más practicada
¿Cuándo le apareció la lesión? *
¿Cuántos días llevaba con molestias? *
Señala el número de días previos que ya tenía molestias en la zona de la lesión
Required
¿Qué superficie suele utilizar para sus entrenamientos? *
Referida a la zona donde realiza la carrera, de calentamiento, series, etc.
¿Cuál cree que fue la causa de su lesión? *
¿Cuál cree, inicialmente, que fue la causa de su lesión? *
Email de contacto *
Es importante que nos proporcione un email donde contactar con usted para remitirle el parte de accidentes nominativo y el protocolo de declaración de accidente
DNI *
Introduzca su DNI con letra
Licencia Federación Gallega de Atletismo *
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