Mental adaptation score: extra inzichten
Deze korte vragenlijst is een aanvulling op de bloedanalyse. De antwoorden op de vragen kunnen u en uw arts extra inzichten geven om eventuele nodige acties te bepalen.
Uw gegevens zullen enkel bijgehouden en verwerkt worden in het vooropgestelde kader. U heeft te allen tijde het recht om uw gegevens in te zien of te wijzigen. In onze privacy verklaring kan u hieromtrent verdere informatie vinden: http://anacura.com/nl/general/privacy-verklaring.
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum (maand/dag/jaar) *
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail *
Naam arts *
Datum bloedafname (maand/dag/jaar) *
MM
/
DD
/
YYYY
Tijdstip bloedafname *
Time
:
Tijdstip ontwaken op de dag van de bloedafname *
Time
:
Gemiddelde duur slaap tijdens de laatste week (uren) *
Had u in de afgelopen 2 weken een infectie/ontsteking? *
Required
Neemt u momenteel medicatie op doktersvoorschrift? Indien ja, welke? *
Neemt u nog andere medicatie/vitamines/supplementen? Indien ja, welke? *
Hoeveel uur per week werkt u gewoonlijk (inclusief eventueel overwerk)? *
Hoeveel uur beweegt u gemiddeld per week (fietsen, lopen, zwemmen, stevig wandelen,…)? *
Hoe vaak per week doet u gemiddeld aan sport? *
Hoe vaak eet u zoetigheden (suiker,chocolade…)? *
Hoe vaak eet u ongezonde vetten (gefrituurde voeding, borrelnootjes, chips...): *
Hoe vaak heeft u de voorbije 4 weken last gehad van slaapproblemen (lang wakker liggen en/of te vroeg wakker worden? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken heeft u problemen gehad om u te concentreren? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken heeft u het moeilijk gehad om helder te denken? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken heeft u moeilijkheden gehad om zich iets te herinneren? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken raakte u snel geïrriteerd? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken raakte u snel emotioneel? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken was u emotioneel uitgeput? *
Hoe vaak tijdens de voorbije 4 weken was u lichamelijk uitgeput? *
Hoe vaak vond u het moeilijk om te ontspannen aan het einde van de werkdag? *
Hoe vaak komt het voor dat u na een werkdag door vermoeidheid niet meer toekomt aan andere bezigheden? *
Welke klachten waren bij u aanwezig de voorbije 4 weken? *
Required
Hoe lang bestaan de stressgerelateerde klachten al? (uitgedrukt in maanden) *
Waar spelen de problemen zich voornamelijk af? *
Bestaan er significante problemen in het beroepsmatig functioneren? *
Bestaan er significante problemen in het sociaal functioneren? *
Welke acties heeft u ondernomen om uw herstel te bevorderen? *
Required
Bent u momenteel thuis omwille van ziekteverlof? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy