Formulaire d’adhésion
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Nous contacter : coeur.assist@gmail.com
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Sexe *
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Date de Naissance
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Etes-vous concerné directement par l'assistance cardiaque ? *
Etes-vous? *
oui
non
Porteur d'une assistance
Futur porteur d'assistance
Ancien porteur d'assistance
En attente de transplantation
Non transplantable
Déjà transplanté
Proche d'un porteur
Etes- vous un(e) professionnel(le) de santé *
Quelle est la marque de votre assistance cardiaque ou celle de votre proche?
Quel est votre centre d'implantation ?
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Your answer
Quel est votre pays de résidence ? *
Your answer
Quel est le département de votre résidence? *
Your answer
Le groupe Facebook : L'assistance Cardiaque et greffe de Cœur pour patients ....
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Oui
Non
En avez-vous entendu parlé ?
Etes-vous membre ?
Comment avez-vous vécu moralement l'assistance ?
Très Mal
Bien
Auriez-vous besoin d'être mis en relation avec un autre porteur ? *
Accepteriez-vous d'être mis en relation avec un jeune implanté, qui habite dans votre secteur ? (Afin de créer un parrainage)
Si oui, comment voulez-vous être contacté par notre association? Sachant que vos coordonnés resteront uniquement en notre possession et ne seront aucunement dévoilé à d'autres membres sans votre accord. *
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Votre numéro de téléphone
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Nous vous remercions du temps que vous nous avez consacré et vous recevrez un mail pour valider votre inscription, et nous vous invitons à revenir sur notre site.
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