Aplicação de Resposta Rápida
Por favor, preencha essa esse formulário para solicitar assistência que vai prevenir a falta de moradia. Após o envio do formulário, um membro do SHC entrará em contato.
Nome Completo *
Atual Endereço (Se está sem moradia, escreva) *
Telefone
Email
Língua de preferência (Inglês, Espanhol, Português, etc.) *
Para TODOS os membros da família, complete (1) Nome Completo, (2) Grau de Parentesco, (3) Data de Nascimento, (4) Idade, (5) Sexo *
É esperada alguma mudança na família? Se sim, qual tipo de mudança e quando? *
Etnia *
Raça
Clear selection
Marque todas que se aplicam a você *
Required
Qual tipo de assistência você está precisando? (Explique em detalhes) *
Qual o valor da ajuda que você precisa? (Valor e para quando?) *
Quais as circunstâncias que fazem você precisar de assistência? *
Você já recebeu assistência de outras agências? Se sim, qual agência? Quando? Quanto? E por quê? *
Como você pretende pagar suas despesas após a assistência? *
Quais dificuldades você espera para manter suas despesas mensais? *
Quanto você pode pagar do seu débito? *
Você precisa de assistência com alimentos, roupas ou móveis? *
Marque todos que se aplicam a sua casa *
Required
Se a sua residência recebe algum benefício não monetário, liste quais benefícios você recebe e quanto você recebe (ex: SNAP, MRVP, Seção 8, WIC, TAFDC Childcare, TAFDC Transportation, Public Housing) *
Selecione a opção que se aplica à sua família *
Alguém em sua casa recebe salário? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe SSI ou SSDI? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe seguro desemprego? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe EAEDC ou TAFDC? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe pensão alimentícia? Se sim, quanto e com que frequência? *
Liste qualquer outra renda familiar.
Alguém em casa tem uma conta no banco? Se sim, informe para cada (1) Conta, (2) Tipo de conta, (3) Saldo em conta. (4) Qualquer taxa que possa ser aplicada. *
Se necessário informe o contato do seu proprietário(landlord) (Nome, Endereço, Telefone)
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