Aplicação de Resposta Rápida
Por favor, preencha essa esse formulário para solicitar assistência que vai prevenir a falta de moradia. Após o envio do formulário, um membro do SHC entrará em contato.
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Nome Completo *
Se foi referido por alguma agência, informe o nome e informação para contato. *
Atual Endereço (Se está sem moradia, escreva) *
Telefone
Email
Língua de preferência (Inglês, Espanhol, Português, etc.) *
Qual tipo de acordo você tem com o proprietário da casa? *
Se você vive em algum lugar, qual é o valor de seu aluguel mensalmente? *
Você tem um subsídio de habitação? *
Para TODOS os membros da família, complete (1) Nome Completo, (2) Grau de Parentesco, (3) Data de Nascimento, (4) Idade, (5) Sexo *
É esperada alguma mudança na família? Se sim, qual tipo de mudança e quando? *
Marque todas que se aplicam a você *
Required
Qual tipo de assistência você está precisa? Marque todas que se aplicam a você *
Required
Qual o valor da assistência que você precisa? (valor em dólares) *
Qual das alternativas a seguir explica quaisquer aspectos relacionados ao COVID de sua necessidade de assistência: *
Você já recebeu assistência de outras agências? Se sim, qual agência? Quando? Quanto? E por quê? *
Você poderá pagar suas despesas após a assistência? Se sim, por favor explique. Se não, iremos conectá-lo com recursos continuos. *
Você pode pagar algum valor do seu débito? *
Marque todos que se aplicam a sua casa *
Required
Se a sua residência recebe algum benefício não monetário, liste quais benefícios você recebe e quanto você recebe (ex: SNAP, MRVP, Seção 8, WIC, TAFDC Childcare, TAFDC Transportation, Public Housing) *
Alguém em sua casa recebe salário? Se sim, informe o nome e quanto eles recebem mensalmente *
Alguém em sua casa recebe SSI ou SSDI? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe seguro desemprego? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe EAEDC ou TAFDC? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *
Alguém em sua casa recebe pensão alimentícia? Se sim, quanto e com que frequência? *
Liste qualquer outra renda familiar.
Alguém em casa tem uma conta no banco? Se sim, informe para cada (1) Conta, (2) Tipo de conta, (3) Saldo em conta. (4) Qualquer taxa que possa ser aplicada. *
Por favor, informe o contato do proprietário da casa (Nome, Endereço, Telefone)
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