全国(東北)断酒の集い2021参加申込みフォーム
日 時:令和3年10月10日(日)13:00~16:30
主 催:公益社団法人 全日本断酒連盟
後 援:厚生労働省 公益社団法人 日本医師会
◆全国(東北)断酒の集い2021参加時は氏名と所属を表示してください。(不完全な場合はホストの方で正しく修正いたします)
◆匿名参加はできませんのでご了承ください。
◆10月9日(土)分科会の申込みフォームはコチラです。 https://forms.gle/h7MMsZH6JxfTjFUd9
◆このフォームに入力された情報は全国(東北)断酒の集い2021の運営にのみ利用し、その他の目的に用いられることはありません。
◆この申し込みフォームに関するお問い合せは◇ zendanren.event@gmail.com ◇までお願い致します。
◆下には gmail.com からのメールを受け取ることができるメールアドレスを記入してください。(グループ参加の場合は代表者のアドレスを入力してください)
Email *
個人参加ですか?グループ参加ですか? *
※1つの端末(パソコン、スマホ等)で複数が参加する場合はグループを選択してください。
グループ参加の皆様、人数は何名ですか?
※当日変更があるかと思いますが、お申し込み時の参加予定人数を入力してください。
あなた(あなたのグループ)は以下のどれにあたりますか? 複数回答可 *
Required
氏名(グループ参加の場合はグループ名) *
例 山田 太郎   〇〇〇〇断酒会  〇〇〇〇病院 等 
ふりがな *
例 やまだ たろう  〇〇〇〇だんしゅかい  〇〇〇〇びょういん 等
性別(グループ参加の場合は代表者) *
電話番号(グループ参加の場合は代表者) *
※半角数字のみでご記入ください 例)09012341234
所属名は?(グループ参加の場合はグループ名) *
※ご所属の断酒会、家族会、他自助グループ、病院・施設等 ※特に所属先のない場合は「一般」とご記入ください。
都道府県 *
これまでにオンライン(Zoom)イベントに参加したことがありますか? *
最後に、この下の【送信】を押して、参加申込みを完了してください。
※googleのセキュリティ対策のため「○○の画像をすべて選択してください」と表示されることがあります。 その場合は例えば「信号の画像」と言われた場合、信号機がある画像をすべてタップして(3~5枚程度)ください。その後、送信が完了になります。(この画像選択を数回繰り返すこともあります)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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