แบบฟอร์มกรอกประวัติใหม่ / ผู้ป่วยลืมบัตร / ทำบัตรหาย
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 7 ขอนแก่น
กรุณากรอกข้อมูลด้วยตัวบรรจง ชัดเจนและเป็นปัจจุบัน
เลขบัตรประชาชนผู้มารับบริการ (ใส่เฉพาะตัวเลข 13 หลักติดกัน) *
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
วันที่เกิด *
เดือนที่เกิด *
ปีที่เกิด พ.ศ. (2xxx) *
อายุ *
เพศ *
ที่อยู่ที่ติดต่อได้
บ้านเลขที่ *
หมู่
บ้าน
ถนน
ซอย
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ *
เคยแพ้ยาใดบ้าง *
กรุ๊ปเลือด *
การศึกษา *
อาชีพปัจจุบัน *
สถานภาพ *
สัญชาติ *
เชื้อชาติ *
ศาสนา *
ชื่อ-สกุล ญาติที่ติดต่อได้ *
ความเกี่ยวข้องกับญาติที่ติดต่อได้ *
เบอร์โทรศัพท์ญาติที่ติดต่อได้ *
ที่อยู่ของญาติที่ติดต่อได้ *
ที่อยู่ของญาติที่ติดต่อได้
ผู้ป่วยเด็ก ระบุชื่อมารดา
เบอร์โทรศัพท์มารดา
สามีที่ภรรยาฝากครรภ์ ระบุชื่อภรรยา
เบอร์โทรศัพท์ภรรยา
อาการหรือโรคที่ต้องการตรวจ
สิทธิในการรักษา *
ระบุเพิ่มเติมจากข้อที่ผ่านมา
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแก่น. Report Abuse