JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มกรอกประวัติใหม่ / ผู้ป่วยลืมบัตร / ทำบัตรหาย
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 7 ขอนแก่น
กรุณากรอกข้อมูลด้วยตัวบรรจง ชัดเจนและเป็นปัจจุบัน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
เลขบัตรประชาชนผู้มารับบริการ (ใส่เฉพาะตัวเลข 13 หลักติดกัน)
*
Your answer
คำนำหน้าชื่อ
*
นาย
นาง
นางสาว
เด็กชาย
เด็กหญิง
Other:
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
วันที่เกิด
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือนที่เกิด
*
Choose
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปีที่เกิด พ.ศ. (2xxx)
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
ที่อยู่ที่ติดต่อได้
บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่
Your answer
บ้าน
Your answer
ถนน
Your answer
ซอย
Your answer
ตำบล
*
Your answer
อำเภอ
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
รหัสไปรษณีย์
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
เคยแพ้ยาใดบ้าง
*
Your answer
กรุ๊ปเลือด
*
Your answer
การศึกษา
*
Your answer
อาชีพปัจจุบัน
*
Your answer
สถานภาพ
*
โสด
สมรส
แยกกันอยู่
หย่าร้าง
หม้าย
สัญชาติ
*
Your answer
เชื้อชาติ
*
Your answer
ศาสนา
*
Your answer
ชื่อ-สกุล ญาติที่ติดต่อได้
*
Your answer
ความเกี่ยวข้องกับญาติที่ติดต่อได้
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ญาติที่ติดต่อได้
*
Your answer
ที่อยู่ของญาติที่ติดต่อได้
*
พักอยู่ที่เดียวกัน
คนละที่อยู่ (กรุณาระบุที่อยู่ข้อถัดไป)
ที่อยู่ของญาติที่ติดต่อได้
Your answer
ผู้ป่วยเด็ก ระบุชื่อมารดา
Your answer
เบอร์โทรศัพท์มารดา
Your answer
สามีที่ภรรยาฝากครรภ์ ระบุชื่อภรรยา
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ภรรยา
Your answer
อาการหรือโรคที่ต้องการตรวจ
Your answer
สิทธิในการรักษา
*
บัตรทอง รพ. (ระบุ โรงพยาบาลข้อถัดไป)
ชำระเอง
ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ (ระบุหน่วยงานข้อถัดไป)
ประกันสังคม รพ. (ระบุ โรงพยาบาลข้อถัดไป)
ระบุเพิ่มเติมจากข้อที่ผ่านมา
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแก่น.
Report Abuse
Forms
