HERRAMIENTA DE ADMISION
El Grupo de Recuperación de Desastres a Largo Plazo del Condado de Ventura es una colaboración de más de 50 organizaciones que trabajan para atender necesidades no satisfechas a través de la ayuda de voluntarios, donaciones en especie y, en algunos casos, ayuda financiera. Complete este formulario de admisión para comenzar el proceso y un miembro del equipo de 2-1-1 se pondrá en contacto con usted para hablar sobre sus necesidades y lo pondrá en contacto con los recursos y la ayuda para los que califica.
INFORMACION DEL CLIENTE
Nombre *
Numero de teléfono *
Mejor hora para llamar
Correo electrónico
Co-solicitante/ nombre del contacto de emergencia
Número de teléfono del contacto
Relación con el solicitante
Número de identificación de FEMA del solicitante
Consentimiento verbal para compartir información *
Fue usted afectado por el Incendio Thomas, Hill o Woolsey? *
Required
INFORMACION DE VIVIENDA PRE-DESASTRE
INFORMACION DE VIVIENDA PRE-DESASTRE *
Dirección: Calle, Ciudad, Código postal *
Ciudad / Condado / Código postal *
Dirección de correo (si es diferente)
Ciudad / Condado / Código postal
Tipo de vivienda *
INFORMACION DE VIVIENDA ACTUAL
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Dirección: Calle *
Ciudad / Condado / Código Postal *
Dirección de correo (si es diferente)
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EVALUACION DE RIESGO
EVALUACION DE RIESGO
El inglés no es su idioma principal – indique su idioma de preferencia:
NECESIDADES REPORTADAS
NECESIDADES REPORTADAS
El CLIENTE REPORTO DAÑOS EN SU RESIDENCIA PRINCIPAL
El CLIENTE REPORTO DAÑOS EN SU RESIDENCIA PRINCIPAL
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