FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA NISSAN LIVINA CLUB
Nama (sesuai KTP) (HURUF KAPITAL SEMUA) *
Nama Panggilan
Jenis Kelamin *
Golongan Darah / Rhesus
Tempat Lahir
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Tempat Tinggal Saat ini *
Mohon diisikan dengan lengkap dan jelas. Nama jalan, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan
Kota / Kabupaten *
Informasikan Kota / Kabupaten Tempat Tinggal
Propinsi *
Informasikan Propinsi Tempat Tinggal
Kode Pos
Informasikan Kode Pos Tempat Tinggal
No KTP / SIM yang berlaku *
Nomer Telp Rumah
Nomer HP yang bisa Whatsapp dan Telegram *
Empat Angka terakhir Nomer HP merupakan kode unik Biaya Keanggotaan Anda
Nama Kantor/Instansi
Alamat Kantor
Nomer Telepon Kantor
Alamat Email *
CC Mobil *
Type Livina series *
Jenis Transmisi *
Nomer Polisi Kendaraan / Nomer SPK *
Hobby / Interest
Ukuran Kemeja *
Lihat tabel ukuran kemeja resmi NLC pada websites livinaclub
Ukuran Kemeja Anggota NLC
Mengetahui NLC dari *
Langkah selanjutnya adalah pembayaran Biaya Keanggotaan
Biaya keanggotaan adalah sebesar Rp 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ditambah dengan kode unik empat angka terakhir nomer HP yang anda daftarkan ke rekening bendahara NLC a/n Gatot Sumartono di BCA dengan No Rek : 841-0247934

Contoh: Nomer HP yang didaftarkan adalah 0811823415
Maka Biaya Keanggotaan yang ditransfer adalah Rp 253.415,-

Capture, simpan, photo bukti transfer kirim ke email sie keanggotaan keanggotaan@livinaclub.com dan bendahara@livinaclub.com
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Nissan Livina Club. Report Abuse