问卷(成人) / 問診票(大人用)
请填写下面的查询表,并尽可能将其发送给第一位患者。这次访问的反应将很顺利。这是成人问卷。

问卷是您医疗保健的重要参考资料。您的隐私将得到严格遵守,因此请尽可能准确地填写。

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初診の患者さんで可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらは大人用の問診票となります。

問診表はあなたの診療のための大切な参考資料です。あなたのプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確にご記入して下さい。

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口香糖 / 歯ぐき
假牙 / 入れ歯
下巴 / あご
其他 / その他
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