【コミュニティナース研究所】入会申請フォーム
<コミュニティナース研究所への入会方法のご案内>
このフォームは、コミュニティナース研究所への入会申請フォームです。
以下の内容をお読みいただき、内容に同意した上で入会申請をお願いします。

◆コミュニティナース研究所に入会するために必要なもの◆

1.メールアドレス
フォームの送信や事務局からの大切なお知らせをご連絡するために必要となります。
可能な限りPCで受信できるメールアドレスの登録をお願い致します。
また「lab@community-nurse.jp」から入会に関するお知らせをお送りしますので、このアドレスからのメールが受信できる状態に設定の上、入会申請をお願いいたします。(携帯のメールアドレス等、迷惑メールとして分類される可能性があり受信できない可能性がございます。)
2.Facebookアカウント
コミュニティナース研究所はFacebookグループ上でコミュニケーションを行っています。Facebookグループに参加するためにFacebookアカウントが必要となります。
3.クレジットカードなど
会費の支払は、ペイパルを通し、クレジットカード、PayPal(ペイパル)払い、銀行口座引き落とし(6銀行のみ)をご利用いただけます。

◆入会方法について◆

【ステップ1】入会申請フォームの送信
この入会申請フォームに必要事項を記入して送信してください。
このフォームでは、コミュニティナース研究所への入会を希望する方の情報とコミュニティナース研究所の目的や内容について確認させていただくフォームとなります。

【ステップ2】会費の支払
こちらの入会申請フォームの送信後、登録したメールアドレス宛に届く「入会受付メール」に記載のリンクにアクセスし、参加費(月額1,000円+税)(※学生:月額500円+税)をお支払いください。
※学生(専門学校、大学生)は、卒業まで500円(税別)/月、高校生は無料でご利用いただけます。入会フォームもにある、【学生のみ記載】卒業年月日、所属学校名 を忘れずにご記載ください。

【ステップ3】Facebookグループへの参加
会費の支払いの確認後に登録したメールアドレス宛に届く「入会完了メール」に記載のリンクからFacebookグループ「コミュニティナース研究所」に参加申請を行ってください。


◆問合せ先
コミュニティナース研究所事務局
担当:藤田、山内
lab@community-nurse.jp
Email address *
コミュニティナース研究所に参加する方について教えてください
氏名 *
氏名(フリガナ) *
所属 *
※会社名や団体名、所属がない場合は「なし」をご記入ください。※学生の方は、所属する学校名と学年を記入ください。
【学生のみ記載】卒業予定年月日、大学・専門学校・高校
学生の方は卒業予定年月を記載してください。卒業予定月まで、大学生・専門学校生は参加費500円(税別)/月で、高校生は無料で、ご利用いただけます。【記入例】2022年3月大学(専門学校/高校など)卒業予定。
活動地域 *
都道府県+市区町村でご記入ください。【記入例】島根県雲南市
Facebookのアカウント名 *
コミュニティナース研究所に参加する方のFacebookアカウントの表示名をご記入ください。
Facebookの個人URL *
https://www.facebook.com/********* の形式で記入してください。(*********の部分は個人が任意で設定している文字列になります。)
コミュニティナース研究所を知ったきっかけ *
「友人・知人に教えてもらった」と答えた方は、その方のお名前を教えてください
差支えない範囲でお答えください。
コミュニティナースプロジェクト/講座に参加した期 *
過去、コミュニティナースプロジェクト/講座に参加した方は参加した期/講座をお答えください。複数の期に参加した方のみ複数の期を選択してください。コミュニティナースプロジェクトに参加していない方は参加していないを選択してください。選択肢がない場合はその他自由記述から参加した期を記載してください。
Required
コミュニティナース研究所に期待していること *
コミュニティナース研究所に期待していること、実践したいことなどを教えてください。
コミュニティナース研究所の内容について
コミュニティナース研究所とは、「全力おせっかいコミュニティ」がテーマの、人とつながり、まちを元気にするコミュニティナースの背中を押すことを目的にしたオンラインコミュニティです。
コミュニティナースプロジェクトの修了生だけでなく、医療介護福祉関係者から企業にお勤めの方、自治体職員の方まで「コミュニティナースの実践を後押ししたい意思がある方」ならどなたでも入会することができます。
コミュニティナース研究所の詳細については、以下のページをご覧ください。
https://cn-laboratory.com/about
コミュニティナース研究所の内容 *
コミュニティナース研究所の目的と内容を確認したら以下にチェックをしてください。
コミュニティナース研究所 会員規程
第1条 目的
コミュニティナース研究所は、「全力おせっかいコミュニティ」がテーマの、人とつながり、まちを元気にするコミュニティナースの背中を押すことを目的としたコミュニティである。

第2条 クレド
1.健康第一、無理はしない
2.成功や失敗よりも、学びが生まれたことを喜ぶ
3.まず、やってみる。前例を探すより先に
4.挑戦をしない時期も大切にする
5.みんな仲良くする

第3条 グラウンドルール
1 参加姿勢
コミュニティナース研究所は「誰かがつくってくれるコミュニティ」ではなく「参加者自身がつくり上げていくコミュニティ」です。主体性を持って参加しましょう。
2 守秘義務・心理的安全
Facebookグループ「コミュニティナース研究所」では、参加者が大切にしている想いを語ったり、具体的な実践の悩みを相談できるように、既に公開されている情報以外は口外しないようにしましょう。またコミュニティの心理的安全を保つために、相手の大切にしている価値観を否定したり、尊厳を傷つけるような行為は行わないようにしましょう。
3 情報の取り扱い
コミュニティナース研究所でやりとりされている情報は、既に公開されている情報を除き、外部への公開できません。コミュニティナース研究所でやりとりされている情報などを対外的に発信したい場合は、「コミナスかわら版」とコミュニティナース研究所のWEBサイトの「無料記事」を活用しましょう。

第4条 会費(2020年11月改定)
1 2020年12月分から有料とする。会費は1,000円(税別)/月、学生500円(税別)/月とする。
2 会費の支払はPayPal(ペイパル)を使用する。PayPal(ペイパル)での決済はクレジットカード、PayPal(ペイパル)払い、銀行口座引き落とし(6銀行のみ)を使用する。
3 会費はPayPal(ペイパル)でご登録いただいた決済方法で、毎月自動決済される。
4 大学生・専門学校生は入会フォームの「【学生のみ記載】卒業年月日」を記載いただいた場合、卒業年月まで、500円(税別)/月で利用できる。
5 高校生は入会フォームの「【学生のみ記載】卒業年月日」を記載いただいた場合、卒業年月まで、無料で利用できる。

第5条 入会手続き(2020年11月改定)
1 入会を希望する者は、指定の入会申請フォームから入会申請を行う。
2 事務局は入会申請が確認でき次第、5営業日以内に入会申請受付メールを入会を希望する者に送付し、入会を希望する者はメールに記載の手順に則って会費の支払いを行う。
3 入会手続きの完了はPayPal(ペイパル)で会費が決済されたタイミングとする。
4 入会を希望する者は、会費の決済後に送付される入会完了メールに記載の手順に則ってFacebookグループへの参加申請を行う。

第6条 退会の条件
以下の条件に当てはまる場合は、事務局が退会手続きを行う。
1 退会申請フォームから退会申請があった場合
2 他の会員の心理的安全を著しく損なった場合
3 他の会員が不利益を被る事態が判明した場合

第7条 退会手続き(2020年11月改定)
1 会員から退会申請があった場合
退会を希望する者は指定の退会申請フォームをから退会申請を行う。事務局は退会申請を7営業日以内に確認し、所定の退会手続きを行った上で退会手続完了メールを退会を希望する者に送付する。
2 会費が何かしらの理由で決済されなかった場合
毎月決済されている会費が何かしらの理由で決済されなかった場合は、決済されていないことが確認できた時点で、事務局が未決済になっている会員の退会手続きを行う。退会手続きを行ったのち、退会となった会員にメールで退会手続きの連絡を行う。
3 他の会員の心理的安全を著しく損なった場合・他の会員が不利益を被る事態が判明した場合
事務局が当事者に事実関係を確認した上で、他の会員の心理的安全を著しく損なった、また不利益を被ったことが確認できた場合は、事務局が退会手続きを行う。

第8条 退会時の会費の取り扱い
いかなる理由においても支払済の会費の払い戻しは行わない。

第9条 その他規程
この規程に記載の無い事項については、社会通念上の法律・条例等に従うものとする。
参加規程の確認 *
上記の「コミュニティナース研究所 参加規程」を確認し、同意する場合は以下にチェックをしてください。
退会方法について
コミュニティナース研究所から退会する場合は、以下のウェブページにアクセスし、退会申請フォームをご記入ください。退会申請後、退会手続きの完了(定期支払の解除)までに最大7営業日ほどお時間をいただきますので、予めご了承ください。
https://cn-laboratory.com/join
退会方法の確認 *
会費支払い 決済名義について
PayPal(ペイパル)での会費支払いの際に、研究所参加者氏名と、決済者氏名が違う場合は下記に記載ください。(カタカナかローマ字でご記入お願いします)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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