冊子「12週未満の流産を体験された方へ」     の入手をご希望される体験者の方へ
2025年度(2026年3月31日まで)、体験者の方にはこの冊子を無料配布しております。

冊子をご希望の方は、以下の送付に関する質問にお答えください。
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ご家族からのご依頼の場合は、必ず体験者ご本人のご了解のもとにお申し込みください。


医療機関や自治体等で支援の目的でご利用いただける場合については、別のHPを用意しております。

2025年2月1日

               「12週未満の流産を体験された方へ」企画制作担当   
                               石井 慶子

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           ploss.japan.t2023@gmail.com



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