Psychothérapie/Interventions comportementales pour enfants
Veuillez compléter toutes les informations au mieux de vos capacités. Vous pouvez laisser une section vide ou indiquer "sans objet" si vous n'êtes pas en mesure de fournir une réponse, mais veuillez fournir suffisamment de détails. Si les informations fournies dans le formulaire sont insuffisantes, il se peut que nous devions essayer de vous joindre par téléphone ou par courrier électronique pour obtenir des détails supplémentaires.

Étant donné que la psychologue qui offre les services en français dans notre centre travaille au CSAP, elle ne pourra pas proposer de l’accompagnement psychologique aux enfants qui fréquentent les écoles Beaubassin, Mer et monde, Bois-joli, Rose-des-Vents et Carrefour.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Veuillez noter que nous nous réservons le droit de refuser un service à notre discrétion si nous pensons que vous recherchez des services qui ne relèvent pas de nos domaines de service ou de compétence, ou si nous pensons qu'il existe un risque potentiel ou un problème de sécurité pour nos psychologues, notre personnel ou nos clients. *
Required
La psychologue qui offre les services en français dans notre centre travaille également au CSAP et ne pourra pas proposer de suivi aux enfants qui fréquentent les écoles suivantes: Beaubassin, Mer et monde, Bois-joli et Carrefour.
 *
Required
Date d’aujourd’hui:
MM
/
DD
/
YYYY
Nom et Prénom de l’enfant: *
Date de naissance de l’enfant *
MM
/
DD
/
YYYY
Âge de l'enfant: *
Sexe déclaré de l’enfant: *
Adresse complète de l’enfant: *
Médecin de famille:
Nom de la personne à contacter:
 *
Lien de la « personne-contact » avec l’enfant:
 *
Adresse de la « personne-contact » (si différente de celle de l’enfant notée plus haut):
Numéro de la personne-contact:
 *
Adresse e-mail de la personne-contact:
 *
État civil des parents:
 *
Pour des raisons juridiques et éthiques, nous ne pouvons pas prendre de rendez-vous dans des situations de séparation/divorce ou d'éloignement, à moins qu'il n'y ait un consentement des deux parents ou que le parent qui demande l'évaluation soit le seul à pouvoir prendre une décision légale.  

Existe-t-il des dispositions relatives à la garde des enfants ?
 *
Si vous avez répondu "oui" à la question concernant les modalités de garde, les deux parents peuvent-ils être contactés au sujet de cette évaluation ?

*Ce parent ne sera pas contacté tant qu'une conversation n'aura pas eu lieu avec la personne de contact qui remplit ce formulaire.
Clear selection
Numéro de téléphone de l'autre parent :
Veuillez écrire N/A si vous êtes célibataire ou si le parent est décédé.
 *
Adresse électronique de l'autre parent :
Veuillez inscrire N/A si vous êtes célibataire ou si votre parent est décédé.
 *
Adresse postale de l'autre parent :
Veuillez inscrire N/A si vous êtes célibataire ou si votre parent est décédé.
 *
Y a-t-il d'autres personnes à contacter (parents d'accueil, tuteurs légaux, etc.) dont nous devrions avoir les coordonnées ?
 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Erica Baker Psychological Services Limited.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms