SEGURO DE VIDA COLECTIVO SOLICITUD INDIVIDUAL DE ADHESIÓN
Federada Cía. de Seguros S.A.
Av. L. N. Alem 822 Piso 1 (CABA) - Tel. (011) 4508-6060
www.federadavida.com
Email address *
Solicito a Federada Cía. de Seguros S.A. ser incluido en el Seguro Colectivo de Vida contratado por "El Colegio de Kinesiólogos de la 2da Circunscripción de Santa Fe" de acuerdo con las condiciones de la Póliza.
DATOS DEL TOMADOR.
RAZÓN SOCIAL: COLEGIO DE KINESIOLOGOS 2DA CIRCUNSCRIPCIÓN DE SANTA FE
CUIT: 30-63094129-2 DOMICILIO: OCAMPO 560 - ROSARIO - SANTA FE
RAMO: COLEGIO DE PROFESIONALES

DATOS SOBRE EL SEGURO.
COBERTURA: FALLECIMIENTO - INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE - MUERTE ACCIDENTAL
CAPITAL ASEGURADO: $100.000
PROPORCIÓN A CARGO DEL TOMADOR: 100%

DATOS SOBRE EL ASEGURABLE
Completar con sus datos personales.
APELLIDO Y NOMBRE: *
Your answer
DNI: *
Your answer
SEXO: *
FECHA DE NACIMIENTO: *
MM
/
DD
/
YYYY
DOMICILIO: *
Your answer
PROVINCIA: *
Your answer
CÓDIGO POSTAL: *
Your answer
LOCALIDAD: *
Your answer
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
Completar con los datos del o de los beneficiarios elegidos. Se debe tener en cuenta que si se designa a más de un beneficiario, la suma del porcentaje debe dar 100% y siempre deben ser un numero redondo; por ejemplo, si se designaran 3 beneficiarios, los porcentajes podrían ser 34% - 33% - 33%
1) APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO: *
Your answer
DNI DEL BENEFICIARIO: *
Your answer
% DE DESIGNACIÓN: *
2) APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
Your answer
DNI DEL BENEFICIARIO:
Your answer
% DE DESIGNACIÓN:
3) APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
Your answer
DNI DEL BENEFICIARIO:
Your answer
% DE DESIGNACIÓN:
DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURABLE - KINESIÓLOGO
Todas las manifestaciones explicitadas en la presente, son de uso confidencial e interno de Federada Compañía de Seguros S.A., a los fines de la suscripción del presente riesgo. Dicha información no será facilitada a ningún otro ente o persona aunque así lo requiera.
“Toda declaración falsa o reticencia de circunstancias conocidas por el Solicitante, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado de riesgo, hace nulo el contrato”. Artículo 5º de la Ley de Seguros Nº 17.418.
PESO: *
Your answer
ESTATURA: *
Your answer
1) A su saber y entender, ¿Usted adolece de algún defecto y/o molestia física y/o enfermedad? *
2) A su saber y entender, ¿Usted padece, padeció o ha recibido algún tratamiento por enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, infartos, angina de pecho, arritmias, etc) psquiátricas, depresión, gastrointestinales, genitourinarias, pulmonares y/o alguna otra afección de importancia hasta la fecha? *
3) ¿Padece o padeció de diabetes, gota, cáncer, tumores, el complejo de enfermedades derivadas del SIDA o exámenes con resultados positivos del virus HIV y/o alguna enfermedad infectocontagiosa? *
4) ¿Está en tratamiento actualmente por algún motivo o ingiere alguna medicación en forma habitual? *
Si contesta afirmativamente alguna de las preguntas deberá indicar: fecha de ocurrencia, detallar el diagnostico, tratamiento, secuelas y estado actual.
Your answer
IMPORTANTE:
Por la presente declaro:
1º) Que la información que he dado es completa y verídica y que, cualquier error, simulación o fraude en que hubiere incurrido hará perder a mí, a los beneficiarios designados y los miembros de mi familia, todo derecho a indemnización, sin perjuicio de la responsabilidad legal que me corresponda.
2º) Que autorizo en mi nombre y en nombre de los miembros de mi familia detallados anteriormente, a médicos, especialistas, hospitales, sanatorios, clínicas, etc., a suministrar a FEDERADA CIA DE SEGUROS S.A., todas las informaciones que esta requiera y ellos pudieran disponer sobre mi historia clínica, estado de salud, tratamientos instituidos, etc.

La cobertura no entrará en vigor hasta tanto la presente Declaración sea recibida por la Compañía Aseguradora, y la misma acepte el riesgo.
La compañía enviará a tu dirección de correo electrónico el certificado de incorporación a la póliza, que los acreditará como asegurados.

Conforme con lo dispuesto en la Resolución del Ministerio de Economía 407/2001 se establece que los medios de pagos habilitados son los detallados en el Art. 1 de dicha Resolución. La cobertura no entrará en vigencia hasta tanto el pago efectuado se encuentre acreditado en la cuenta corriente de Federada Cía. de Seguros S.A. Declaro estar en conocimiento y aceptar las condiciones del seguro que mediante esta solicitud requiero. Asimismo declaro bajo juramento que la información que he dado es completa y verídica y que, cualquier error, simulación o fraude en que hubiera incurrido será causal de pérdida del derecho a indemnización, sin perjuicio de la responsabilidad legal que me corresponda.
En cumplimiento del régimen vigente en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero, dejo expresa constancia con carácter de DECLARACIÓN JURADA que los fondos con los que opero son provenientes de ACTIVIDADES LÍCITAS y se originan en ((*) Indicar actividad laboral/comercial)…KINESIÓLOGO…según lo establecido en la Ley Nº 25.246. También DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley Nº 25.246 y normas complementarias en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero. A los efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero, y de conformidad con lo previsto por la Resolución Nº 202/2015 de la Unidad de Información Financiera, se deja constancia que al momento en que la Aseguradora deba efectuar algún pago en virtud de la póliza que se solicita y/o ante cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios y/o anulación, la Compañía exigirá, en su caso, al Solicitante, Beneficiario y/o Cesionario de la póliza la información establecida en la citada normativa y la documentación respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la información que se requiera a los fines de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo dispuesto en el artículo Nº 21 inciso c) de la Ley Nº 25.246. Se encuentra a disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución Nº 202/2015 de la Unidad de Información Financiera; puede consultarse también en el sitio www.uif.gov.ar.

El Plan SEGURO DE VIDA COLECTIVO fue aprobado por Proveido de la SSN Nº 119.669 del 29/10/2014.

FIRMA DEL ASEGURABLE
Recordá que este Beneficio que te brinda tu Colegio es SIN COSTO ADICIONAL. Para gozar del mismo, deberás firmar la presente declaración, aceptando Términos y Condiciones.
ACEPTO TÉRMINOS Y CONDICIONES DETALLADOS EN ESTA SOLICITUD *
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