Por la presente declaro:
1º) Que la información que he dado es completa y verídica y que, cualquier error, simulación o fraude en que hubiere incurrido hará perder a mí, a los beneficiarios designados y los miembros de mi familia, todo derecho a indemnización, sin perjuicio de la responsabilidad legal que me corresponda.
2º) Que autorizo en mi nombre y en nombre de los miembros de mi familia detallados anteriormente, a médicos, especialistas, hospitales, sanatorios, clínicas, etc., a suministrar a FEDERADA CIA DE SEGUROS S.A., todas las informaciones que esta requiera y ellos pudieran disponer sobre mi historia clínica, estado de salud, tratamientos instituidos, etc.
La cobertura no entrará en vigor hasta tanto la presente Declaración sea recibida por la Compañía Aseguradora, y la misma acepte el riesgo.
La compañía enviará a tu dirección de correo electrónico el certificado de incorporación a la póliza, que los acreditará como asegurados.
Conforme con lo dispuesto en la Resolución del Ministerio de Economía 407/2001 se establece que los medios de pagos habilitados son los detallados en el Art. 1 de dicha Resolución. La cobertura no entrará en vigencia hasta tanto el pago efectuado se encuentre acreditado en la cuenta corriente de Federada Cía. de Seguros S.A. Declaro estar en conocimiento y aceptar las condiciones del seguro que mediante esta solicitud requiero. Asimismo declaro bajo juramento que la información que he dado es completa y verídica y que, cualquier error, simulación o fraude en que hubiera incurrido será causal de pérdida del derecho a indemnización, sin perjuicio de la responsabilidad legal que me corresponda.
En cumplimiento del régimen vigente en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero, dejo expresa constancia con carácter de DECLARACIÓN JURADA que los fondos con los que opero son provenientes de ACTIVIDADES LÍCITAS y se originan en ((*) Indicar actividad laboral/comercial)…KINESIÓLOGO…según lo establecido en la Ley Nº 25.246. También DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley Nº 25.246 y normas complementarias en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero. A los efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero, y de conformidad con lo previsto por la Resolución Nº 202/2015 de la Unidad de Información Financiera, se deja constancia que al momento en que la Aseguradora deba efectuar algún pago en virtud de la póliza que se solicita y/o ante cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios y/o anulación, la Compañía exigirá, en su caso, al Solicitante, Beneficiario y/o Cesionario de la póliza la información establecida en la citada normativa y la documentación respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la información que se requiera a los fines de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo dispuesto en el artículo Nº 21 inciso c) de la Ley Nº 25.246. Se encuentra a disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución Nº 202/2015 de la Unidad de Información Financiera; puede consultarse también en el sitio
www.uif.gov.ar.
El Plan SEGURO DE VIDA COLECTIVO fue aprobado por Proveido de la SSN Nº 119.669 del 29/10/2014.
