第62回鍼灸経絡治療夏期大学参加申込書
開催日: 2021 年 8 月 20~22 日
会 場: 東京有明医療大学
申込期限:令和3年8月14日(土)
早期納入期間1(令和3年7月 3日まで)
早期納入期間2(令和3年7月17日まで)
お問い合わせ: 03-3402-9695 または  kakidai@tjmed.com

下記のフォームに必要事項を入力し、送信してください。

■登録完了までの流れ■
1.お申し込み〔下記登録フォームの送信後、Googleフォームズから自動応答があります。ない場合は、入力したメールアドレスをお確かめください。〕
 ↓
2.仮登録のお知らせとご請求(kakidai@tjmed.comよりメールがあります)
 ↓
3.講習料納入(指定口座にお振込みをお願い致します)
 ↓ ※8/7から8/20(開講日)まで、体温と体調の記録を毎朝行ってください。
4.納入確認後「申込受付票」送付(体調記録用紙を兼ねますので、当日必ずご持参下さい。)
Email *
Googleフォームズの自動応答とは別に、受講料納入のご案内をkakidai@tjmed.comから返信いたします。返信業務は、原則平日9時から17時に行います。

早期納入期間の割引*は期日までに全額前納された場合に適用されます。日程に余裕をもってお申込みください。*7/3(土)までに全額納入の場合受講料を3000円割引、7/17(土)までに全額納入の場合受講料を2000円割引
数日たってもkakidai@tjmed.comからの返信メールが届かない場合、迷惑フォルダ、ゴミ箱等に振り分けられている可能性があります。ご確認の上、返信がない場合はご連絡下さい。

令和3年8月17日(火)を過ぎても、受講料の入金が確認できない場合は、自動的に登録を抹消(キャンセル)いたします。 また、登録をキャンセルされる場合は速やかにご連絡下さい。
メールアドレス(確認用) *
確認の為、再度入力をお願い致します。
お名前 *
記入例:夏期大 太郎
フリガナ(半角カタカナ) *
記入例:カキダイ タロウ
性別 *
生年月日 *
記入例:2021年8月20日→20210820
ご住所(郵便番号) *
記入例:150-0001→1500001
ご住所 *
都道府県名からご記入ください。建物名・部屋番号がある場合は、建物名・部屋番号まで必ずご記入ください。
電話番号 *
記入例 : 090-1234-5678 → 09012345678
申込み種別 *
初めて年会費を納入し会員申込をする場合は、会員を選択し、次項[経絡治療学会 年会費納入]で[夏期大学申込時に支払う]をお選びください。
経絡治療学会 年会費納入 *
「10年参加」割引の申請
夏期大学参加10回以上の会員(11回目参加から割引適用)は、受講料を半額免除にいたします。(他の割引と併用不可)
学籍 *
在学校名または出身校名 *
正式名称にてご記入ください
受講科 *
受講科歴 *
Required
のべ受講回数
分かる範囲でご記入ください
卒業年度
既卒の方はご記入ください
臨床歴 *
臨床形態
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夏期大学を知った経緯
複数回答可
お問合せ等
注意事項 *
夏期大学開催期間前後2週間の行動についての確認事項
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