JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
昆虫文献 六本脚 ご注文フォーム
ご利用いただきありがとうございます。ご注文の方は下記にご入力をお願いいたします。
※自動返信メールは、no-reply@roppon-ashi.jpより送信されます。
※数日経っても御見積メールが届かない場合やお問い合わせは、roppon-ashi@kawamo.co.jpまでご連絡ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ご注文商品名・個数を正確にご記入ください
*
Webページからコピーして貼り付けをすると簡単です。改行してご入力いただけます。
(例)志賀昆虫 カラーナイロン・ネット 50cm径 緑 x 2枚
Your answer
お名前(氏名)
*
(例)田中太郎
Your answer
お名前(カナ)
*
(例)タナカタロウ
Your answer
メールアドレス
*
弊社からのメールを受信できるメールアドレスを半角英数字でご入力ください。
Your answer
お届先 郵便番号
*
ハイフンを含めず、半角数字でご入力ください。
(例)1020075
Your answer
お届先 ご住所
*
発送伝票に記入いたしますので、都道府県から省略せず正確にご入力ください。
お届け先が法人・会社の場合は必ず法人名もご入力ください。
(例)東京都千代田区三番町24-3三番町MYビル3F
昆虫文献六本脚
Your answer
電話番号
*
ハイフンを含めず、半角数字でご入力ください。
(例)0368251164
Your answer
会員のご確認
*
上にご入力いただいた情報で新規会員登録ご希望の方は「新規会員登録する(無料)」をお選びください。※会員様には毎月1回程度メールマガジンをお送りいたします。
すでに会員
新規会員登録する(無料)
会員登録しない
会員様は会員番号をご入力ください
半角数字4桁でご入力ください。
番号が分からない場合は空欄で構いません。
Your answer
お支払方法
*
お支払は弊社からのお見積メール受信後、1週間以内にお願いいたします。
郵便振替・銀行振込(前払)
クレジットカード(前払)
商品代引(ゆうパックにつき送料1,000円+代引手数料(330円~)がかかります)
公費・請求書による後払(法人様で前払不可の場合のみ)
「公費・請求書による後払」を選択された方
1)必要書類(見積書・納品書・請求書) 2)書類お宛名 をご指示ください。
Your answer
その他ご希望等
配達時間指定、その他ご希望・お問合せ等はこちらにご記入ください。
※通常3営業日(土日休日除く)、繁忙期5~7営業日で発送いたします。
※お急ぎの方は下記に希望納期をご入力ください。
※法人様で、ご注文ではなくお見積りをご希望の場合は、その旨をこちらにご記載ください。
Your answer
ご注文商品・お届先が正しく入力されているか今一度ご確認いただき、よろしければ「送信」ボタンを押してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 昆虫文献六本脚.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report