Формуляр за изпит

JavaScript не е активиран в браузъра ви, така че този файл не може да бъде отворен. Активирайте и презаредете.

Формуляр за изпит

Ако ни посещавате за първи път, моля попълнете изпитната форма. Бъдете живи и здрави.

Най-добри пожелания

Клиника по детска неврология Zatay Medical

Влезте в Google, за да запазите отговора си. Научете повече

Име
*

Фамилия
*

електронна поща
*

Телефонен номер
*

Как се казва пациентът?
*

На колко години е той/тя? Моля, напишете го.
*

ДД

ММ

ГГГГ

Оплаквам се
*

аутизъм

Гърч (фебрилен гърч - нефебрилен гърч)

Ако има гърч, по време на сън?

Ако има гърч, когато сте буден?

Има двигателно, когнитивно или говорно забавяне за неговата/нейната възраст

Церебрална парализа

Бебета с висок риск (недоносени бебета)

Туберозна склероза

Нерофиброматоза

други

Каква е историята на пациента?
*

Избор на вашия лекар
*

проф. д-р Бурак Татлъ

Проф. д-р Бурак Татли (Бързо записване)

ст.н.с. проф. Барис Екичи

ст.н.с. проф. Фахри Челеби

Д-р Ибрахим Камер

Задължително

Изпращане

Изчистване на формуляра

Никога не предоставяйте пароли чрез Google Формуляри.

Този формуляр бе създаден в(ъв) Zatay Sağlık.