Covid 19 Plasma Donor Recipient Request
Covid 19 Recovered Patient that willing to be the blood plasma donor - Organized by CARES.ID
Email *
Nama Penanggung Jawab (PIC) *
Mobile Phone PIC *
Nama Pasien
Tanggal Lahir Pasien *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin Pasien *
Golongan Darah Pasien
Rhesus +
Rhesus -
O
A
B
AB
Clear selection
Tanggal mulai Dirawat? *
Tanggal mulai dirawat ataupun start isolasi mandiri sejak diketahui positif Covid19.
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lokasi Perawatan? *
Lokasi dimana Pasien dirawat saat ini. Cs: Wisma Atlet, RS.PErtamina, Dll.
Kondisi Pasien saat ini?
Nomor Id KTP Pasien *
Syarat & Ketentuan
- Dengan mengirimkan data ini anda menyatakan bersedia untuk menerima donor plasma darah dari pendonor serta bersedia untuk dipanggil kapanpun untuk diambil tindakan screening/ pengambilan darah jika diperlukan.
- Anda menjamin dan bersedia bertanggung jawab bahwa seluruh data yang diberikan adalah benar dan diisikan tanpa adanya paksaan atau dorongan dari pihak manapun dan tindakan ini adalah murni dari kerelaan diri sendiri.
- Pemberian donor plasma darah akan dikoordinir oleh Cares.Id dan dilaksanakan oleh pihak-pihak /instansi berwenang dengan menjaga protokol kesehatan dan tata cara transfusi pemberian donor.
- Data pribadi penerima donor yang diberikan diatas dijamin keamanan & kerahasiannya dan tidak akan dibagikan kepada pihak-pihak lain manapun tanpa sepengetahuan penerima donor kecuali kepada pihak-pihak berwenang terkait pelaksanaan donor plasma darah ini.
- Dengan mengirimkan data ini berarti anda telah mengerti dan menyetujui syarat dan ketentuan pada formulir ini.
- Untuk pertanyaan ataupun penjelasan seputar donor darah plasma ini bisa menghubungi kami di contact@cares.id atau mengunjungi web kami di https://cares.id
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy