Aanmeldingsformulier Seksuoloog Sofie Ruts
Gelieve dit formulier in te vullen wanneer u/jullie graag een aanmelding wil(len) doen bij mij. Zo kan ik meteen goed inschatten of ik samen met u/jullie aan de slag kan gaan. Indien u dit formulier hebt ingevuld mag je binnen enkele (werk)dagen een antwoord via mail verwachten. Indien u na 7 dagen nog geen antwoord hebt ontvangen, stuur gerust een mailtje. 

Indien u liever belt om een afspraak te maken of een mail stuurt, kan dit zeker ook. Geef dan zeker de onderstaande gevraagde gegevens door via telefoon (voicemail)/mail. 
0468 24 57 31
contact@seksuoloogsofie.be

Bij verdere vragen, contacteer mij gerust!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam en voornaam *
Adres (straat, nummer, postcode, gemeente) *
Geboortedatum *
GSM-nummer *
Indien je samen met je partner komt: gegevens van de partner hieronder invullen; (naam, voornaam, geboortedatum, eventueel adres, gsm-nummer en e-mailadres)
Schets de reden van je aanmelding (mag kort of uitgebreid).  *
Voorkeur therapeut? 
Voorkeur van praktijk locatie
Op doorverwijzing van (huis)arts/psycholoog/hulpverlener: (niet verplicht)
Ik ga akkoord met de annulatie-voorwaarden:

Annulatie-voorwaarden: 

Ik vraag u vriendelijk om een afspraak tijdig te annuleren of te verplaatsen. Indien u belet bent voor uw afspraak, gelieve dan minstens 48 uur (= 2 werkdagen) op voorhand te verwittigen via SMS/telefoon of e-mail. Indien er niet aan deze voorwaarden voldoen wordt, ben ik genoodzaakt om de helft van de consultatie (= 35 euro) in rekening te brengen. Wanneer u ziek bent en een doktersattest kan voorleggen, wordt er afgezien van de annulatie vergoeding. 

Indien er niet geannuleerd wordt, zal de volledige consultatie in rekening gebracht worden. 

 *
Heb jij nog vragen? 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms