びーもサイクル協議会入会申込フォーム(個人会員)
びーもサイクル協議会(びわ湖守山・自転車新文化推進協議会)の個人会員入会申込フォームです。この入会申込フォーム入力後、7日間以内をめどに、下記のいずれかの方法で年会費を(個人会員3,000円、個人F会員4,000円をお支払いください。ご入金の確認後、会員証を住所まで送付いたします。
(1)口座振込の場合(振込手数料はご負担ください。)
滋賀銀行 守山支店 普通455480
口座名義:びわ湖守山・自転車新文化推進協議会 会長 南井良彦
(2)事務局窓口でのお支払の場合
守山市役所 地域振興・交通政策課にてお支払いください。
氏名 *
漢字。姓と名の間は、スペースを入れてください。(例:琵琶 一朗)
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ふりがな *
ひらがな。姓と名の間は、スペースを入れて下さい。(例:びわ いちろう)
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生年月日 *
西暦を用い、数字で入力して下さい。(例:2016/06/01)                                
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郵便番号 *
数字で、ハイフンなしで入力して下さい。(例:5240022)
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住所 *
郵便物が届くように、ご記入下さい。(例:守山市吉身二丁目5-22)
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電話番号 *
ハイフンなしで入力して下さい。(例:0775813318 )
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メールアドレス *
半角英数字で入力して下さい。(例:b-mo@yahoo.co.jp)
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ご希望の会員の種別をお選びください。 *
個人F会員をお選びになると、会員様ご本人だけではなく、同居家族の方も特典を受けることができます。(びーも特製ノベルティーグッズの無償提供はご本人様のみになります。)
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