RISET KESEHATAN DASAR II FK UNIMUS
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
RISET KESEHATAN DASAR II FK UNIMUS
PERTANYAAN RUMAH TANGGA DAN INDIVIDU
Pengenalan Tempat
Propinsi
Your answer
Kabupaten/kota
Your answer
Kecamatan
Your answer
Desa/Kelurahan
Your answer
X.Keterangan Wawancara Individu
1. Tanggal Kunjungan (tgl-bln-thn)
MM
/
DD
/
YYYY
3. Nama Pengumpul Data
Your answer
XI. KETERANGAN INDIVIDU
IDENTIFIKASI RESPONDEN
1. Tuliskan nama Anggota Rumah Tangga (ART)
Your answer
NO URUT ART UNTUK PERTANYAAN XI.2, XI,3, XI.4 JIKA BUKAN ART DALAM RUTA INI ISIKAN KODE‟00‟
2.Tuliskan nama Ayah kandung
Your answer
3.Tuliskan nama Ibu kandung
Your answer
4 Untuk ART < 15 tahun/ kondisi sakit/ orang tua yang perlu didampingi
Your answer
A. PENYAKIT MENULAR
[NAMA] pada pertanyaan di bawah ini merujuk pada NAMA yang tercatat pada pertanyaan XI.1 PERTANYAAN BAGIAN A01 – A23 DITANYAKAN PADA SEMUA UMUR
A01.Dalam 1 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah didiagnosis ISPA (panas, batuk pilek,radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
A02.Dalam 1 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah menderita panas disertai batukberdahak/ kering atau pilek?
DIARE/ MENCRET
A03.Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita Diare oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
A04.Apakah [NAMA] pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengankotoran/ tinja lembek atau cair?
A05. Apakah [NAMA] minum obat untuk penyakit/ keluhan diare tersebut? (BACAKAN POINT PERTANYAAN)ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN YA ATAU TIDAK
Ya
Tidak
a. Oralit
b. Obat Resep Dokter
c. Obat bebas anti diare
e. Obat zinc (untuk balita)
f. Obat diare lainnya
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Muhammadiyah Semarang. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms