内視鏡ご予約フォーム
月曜日(不定期)15:00～16:00、土曜日(第1,3,4週のみ)14:00～16:00でご予約いただけます。
※すでに埋まっている場合もありますので、日程調整の上、折り返しご連絡させていただきます。
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例：1980年1月1日
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検査について（その他をお選びの場合）
症状がある場合は下記にご記入ください。
検査についての注意事項
※検査前の問診で、保険での検査ではなく自費診療での検査になる場合があります。予めご了承願います。
ご希望の検査日について
土曜日(第2週を除く)14：30～16：00でご予約いただけます。

日時にご希望がある際は、詳細内容をご記入ください。
いただいた情報を元に、日程調整の上、折り返しご連絡させていただきます。
（日時指定がある場合は、すでに埋まっている可能性もございますので
なるべく広い範囲でご記入いただけるとご予約をお取り頂きやすくなります）。
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