講演 / 研修 / イベントのご依頼
【ご依頼にあたっての注意事項】
  • 対面形式でのご依頼: 代表並びに車いす当事者へのご依頼の場合、事前に会場のバリアフリー対応(入口・バリアフリートイレ・駐車場等)をご確認ください。

  • 旅費交通費: 代表へのご依頼で関東圏外の場合、介助者2名を含めた旅費交通費(前後泊含めた計3泊分〜)を別途実費にていただきます。

  • 地域活性化アドバイザー制度: 内容によっては総務省の制度をご利用いただける場合があります。詳細は総務省サイトをご確認ください。

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Email *
■ 依頼者情報
お名前 *
所属団体名(会社名・学校名等) *
部署名・役職 *
電話番号 *
■ イベント基本情報
イベント名称 *
イベント形式 *
開催予定日 *
※予定日や候補日をご記入ください。
開催時間帯(開始〜終了) *
※現地での講演は1時間以上、車いす体験(街歩き)は合計3時間以上で承ります。
実施会場 *
※未定の場合は、予定されている市区町村名をご記入ください。
※対面の場合、バリアフリートイレ等のバリアフリー設備があることをご確認ください。
■ イベントの詳細(運営に関する項目)
主目的 *
ご希望のプログラム構成 *
希望登壇者(複数選択可) *
※事前の打ち合わせ等は事務局が対応いたします
Required
参加予定人数 *
※学校での講演の場合は300名〜でお申し込みください。
主な対象層 *
例:20-30代の介護職員、観光団体、学生など
■ 街歩き運営の詳細(「街歩きあり」の方のみ回答)
街歩きの実施エリアの構想
※希望のエリア(例:〇〇駅周辺、〇〇会場周辺等)について現時点の構想をご記入ください。
車いすの調達計画
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運営の依頼範囲
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■ 予算・事務連絡
予算・謝金イメージ(税抜) *
※代表講演は基本1時間30万円(税抜)〜となります。内容に応じて検討いたしますので予算をご記入ください。
ご依頼内容詳細 *
※講演テーマの希望や、企画の背景などをご記入ください。
資料URL(企画書等の共有リンク)
※クラウドストレージ等の共有URLがあればご記入ください。
写真提供の有無
※プロフィール写真等が必要な場合は詳細をご記入ください。
書籍購入の希望
※代表書籍『LOVE&SDGs 車いすでもあきらめない世界をつくる』の購入を希望される場合は部数をご記入ください。別途書籍を送付します。
その他ご相談事項
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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