Inscripción DS27 (mejoramiento térmico)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Completa este formulario para evaluar tu vivienda y poder asesorarte de forma personalizada en tu proceso de mejoramiento térmico. Con esta información podremos orientarte de la mejor manera para avanzar en tu proyecto.

Nombre Completo

Apellidos

Número de Teléfono

Correo Electrónico ( en el caso de no tener dejar el de algún familiar)

Dirección de la vivienda

Población

¿Tiene alguna discapacidad que este validada por la COMPIN?

Localidad

Coyhaique

Puerto Aysén

Puerto Chacabuco

Año de nacimiento (solo año)

¿Cuál es tu situación respecto a la vivienda?

Propietario

Arrendatario

Usufructario

¿Tiene alguna ampliación?

Si su respuesta fue "Si", esta regularizada en DOM (municipalidad)

Clear selection

Método de calefacción

Leña

Pellet

Parafina

Aire acondicionado

Clear selection

¿Ha sido beneficiado con el recambio de calefactor?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Térmica Austral.

Does this form look suspicious? Report

Forms