ENCUESTA SOBRE PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
Con esta encuesta se pretende disponer de datos sobre los tipos de tratamiento más utilizados para la fibromialgia; creemos que estos datos son importantes para saber como se trata esta enfermedad en España. Como puede ver, es totalmente anónima. Los datos recogidos se almacenarán en una base de datos para evaluarlos con vistas a su publicación posterior. Se entiende que si usted rellena esta encuesta es porque no tiene inconveniente en que dichos datos se recojan y se procesen.
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
¿Es usted mayor de edad? *
Si no ha cumplido todavía los 18 años no debe rellenar esta encuesta por mortivos legales.
Provincia de residencia *
Esta pregunta se realiza porque esta encuesta pretende aplicarse en toda España de manera uniforme.
Your answer
Edad *
Your answer
Sexo *
Estado civil *
Nivel de estudios *
Situación laboral *
Si respondió que trabaja fuera de casa, por favor, indique la profesión
Your answer
DATOS CLÍNICO
Diagnosticado desde *
Por favor, indique cuánto afecta la fibromialgia a su vida cotidiana en la actualidad *
Nada
Todo
Indique cuál es la intensidad de su dolor en la actualidad *
Ningún dolor
Dolor insoportable
Indique cuál es su calidad de sueño en la actualidad *
Pésima
Muy buena
Indique cuánto se siente de deprimido en la actualidad *
Nada deprimido
Totalmente deprimido
Indique cuál es su nivel de ansiedad en la actualidad *
Nada ansioso
Totalmente ansioso
Enfermedades asociadas *
Señale aquellas de las que ha sido diagnosticado
Required
Si señaló "otras" en la preguna anterior, por favor, detalle cuáles
Your answer
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA FIBROMIALGIA
En esta sección se solicitan datos sobre los medicamentos que utiliza para el tratamiento de la fibromialgia
¿Sigue actualmente algún tipo de tratamiento medicamentoso para la fibromialgia? *
Si su respuesta es negativa indíquelo así y pase directamente a la sección "TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO PARA LA FIBROMIALGIA".
Tratamiento fijo/pautado
Anote los medicamentos que toma diariamente
Si señaló "otro" en la pregunta anterior, indique el nombre del medicamento y su dosis total diaria (nº de cápsulas o comprimidos y su dosis)
Your answer
Si está tomando pregabalina indique la dosis total diaria
Número de cápsulas y su dosis (ej: 1 cápsula de 75 mg y 1 cápsula de 25 mg)
Your answer
Si está tomando gabapentina indique la dosis total diaria
Número de cápsulas o comprimidos y su dosis (ej: 3 comprimidos de 300 mg)
Your answer
Si está tomando duloxetina indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 60 mg y 1 comprimido de 30 mg)
Your answer
Si está tomando amitriptilina indique la dosis total diaria
Número de cápsulas o comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 25 mg y 1 comprimido de 10 mg)
Your answer
Si está tomando venlafaxina indique la dosis total diaria
Número de cápsulas o comprimidos y su dosis (ej: 2 comprimidos de 75 mg)
Your answer
Si está tomando desvenlafaxina indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 100 mg y 1 comprimido de 50 mg)
Your answer
Si está tomando fluoxetina indique la dosis total diaria
Número de cápsulas y su dosis (ej: 1 cápsula de 20 mg)
Your answer
Si está tomando paroxetina indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 30 mg)
Your answer
Si está tomando citalopram indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 30 mg)
Your answer
Si está tomando escitalopram indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 5 mg y 1 comprimido de 20 mg)
Your answer
Si está tomando trazodona indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1/2 comprimido de 100 mg)
Your answer
Si está tomando mirtazapina indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 15 mg y 1 comprimido de 30 mg)
Your answer
Si está tomando ciclobenzaprina indique la dosis total diaria
Número de cápsulas y su dosis (3 cápsulas de 10 mg)
Your answer
Si está tomando tramadol indique la dosis total diaria
Número de comprimidos y su dosis (ej: 1 comprimido de 50 mg y 1 comprimido de 100 mg)
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Tratamiento condicional/a demanda
Indique los fármacos que toma ocasionalmente para el alivio de sus síntomas
¿Quien le prescribe el tratamiento para la fibromialgia?
puede señalar más de un profesional si es tratado por varios
¿Modifica usted su tratamiento por su cuenta en función de su estado de salud?
Indique los fármacos que toma para otras enfermedades asociadas
Sólo el nombre de los medicamentos; por ejemplo: omeprazol, Eutirox
Your answer
Si toma alguna vitamina, suplemento mineral, prebiótico, probiótico, o preparado de parafarmacia indíquelo a continuación
Por ejemplo: magnesio, vitamina B12, valeriana
Your answer
¿Le ha producido algún tipo de molestia el tratamiento que sigue para la fibromialgia?
Si respondió Si en la pregunta anterior, por favor indique cuáles
Por ejemplo; náuseas, somnolencia, ardores
Your answer
Entre los medicamentos que ha tomado para la fibromialgia, actualmente o en el pasado, cite los tres que le han parecido más útiles indicando, en una escala del 0 (nada útil) al 10 (muy útil), su grado de utilidad
Ejemplo: medicamento A 8, medicamento B 6,5, medicamento C 4
Your answer
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS PARA LA FIBROMIALGIA
En esta sección se solicitan datos sobre otros tipos de tratamiento
EJERCIO FÍSICO
Si realiza algún tipo de ejercicio físico de forma regular indique cuál
Si seleccionó la opción "otro" en la preguna anterior, diga cuál
Your answer
¿Con qué frecuencia realiza el ejercicio?
¿Desde cuándo realiza ejercicio físico (sea cual sea este) de forma regular?
TRATAMIENTO DIETÉTICO
En esta sección se pregunta sobre sus hábitos nutricionales
Si sigue algún tipo de dieta indique cuál
Si señaló la opción "otra" detalle cuál
Your answer
¿Desde cuándo sigue esta dieta?
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
¿Recibe actualmente tratamiento psicológico?
En caso negativo, puede pasar directamente a la sección "OTROS TRATAMIENTOS"
¿Qué tipo de tratamiento psicológico está recibiendo?
Si señaló "Otros" en la pregunta anterior, detalle cuáles
Your answer
¿Desde cuándo recibe tratamiento psicológico?
¿Con qué frecuencia recibe tratamiento psicológico?
OTROS TRATAMIENTOS
Si recibe otro tipo de tratamiento, detalle cuál.
Your answer
SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO
En esta sección se pregunta sobre su grado de satisfacción con cada uno de los tratamientos que sigue
Tratamiento farmacológico *
Nada satisfecho
Totalmente satisfecho
Tratamiento dietético
Nada satisfecho
Totalmente satisfecho
Ejercicio físico
Nada satisfecho
Totalmente satisfecho
Asistencia psicológica/piquiátrica
Nada satisfecho
Totalmente satisfecho
Otro tipo de tratamiento
Nada satisfecho
Totalmente satisfecho
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