Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы нашей поликлиники.
1. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди: *
2. Удовлетворены ли Вы приемом: *
Вежливость и внимательность врача:
3. Удовлетворены ли Вы приемом: *
Вежливость и внимательность медицинской сестры
4. Удовлетворены ли Вы приемом: *
Пояснение рекомендаций, обследований, и назначенного лечения
5. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи в целом: *
6. Рекомендовали бы Вы нашу медицинскую организацию друзьям\родственникам: *
7. Фамилия врача. *
Укажите пожалуйста фамилию врача, к которому Вы обратились на прием. Список врачей -http://www.cheb-cgb.med.cap.ru/Doctors.aspx
Your answer
8. Дата обращения в поликлинику. *
MM
/
DD
/
YYYY
9. ФИО
По желанию
Your answer
10. Укажите пожалуйста Ваш электронный адрес для обратной связи.
По желанию
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service