PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
(Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Lưu ý: Địa chỉ email mà Quý đồng nghiệp điền ngay dưới đây sẽ là email nhận lại Phiếu báo cáo sự cố của Quý đồng nghiệp, đề nghị Quý đồng nghiệp nhập chính xác và kiểm tra lại trước khi gửi báo cáo)  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Hình thức báo cáo sự cố y khoa
 *
2. Số báo cáo/ Mã số sự cố
(Quý đồng nghiệp vui lòng để trống nội dung này, Số báo cáo/ Mã số sự cố sẽ do Bộ phận Quản lý sự cố cấp sau khi nhận được báo cáo)
3. Ngày báo cáo *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Đơn vị báo cáo
 *
5.  Đối tượng xảy ra sự cố (có thể lựa chọn nhiều đáp án)
 *
Required
6. Họ và tên người bệnh
 *
7. Số bệnh án
 *
8. Ngày tháng năm sinh của người bệnh
 *
MM
/
DD
/
YYYY
9. Giới tính của người bệnh
 *
10. Khoa/phòng của người bệnh đang điều trị
 *
11. Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố
(Ví dụ: Khoa Khám bệnh, Khuôn viên trung tâm,...)
 *
12. Vị trí cụ thể xảy ra sự cố
(Ví dụ: Nhà vệ sinh, Bãi đậu xe,...)
 *
13. Giờ xảy ra sự cố
 *
Time
:
14. Ngày xảy ra sự cố
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày phát hiện ra sự cố
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Tên sự cố:
 *
15. Mô tả ngắn gọn về sự cố
 *
Nguyên nhân, giải pháp (nếu sự cố đã được phân tích)
16. Đề xuất giải pháp ban đầu
 *
17. Điều trị/xử lý ban đầu đã được thực hiện
 *
18. Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm
 *
19. Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan*
 *
20. Thông báo cho người nhà/người bảo hộ
 *
21. Thông báo cho người bệnh
 *
22. Phân loại ban đầu về sự cố
 *
23. Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
 *
24. Họ và tên người báo cáo
 *
25. Email người báo cáo (ưu tiên sử dụng email khoa/phòng)
 *
26. Số điện thoại của người báo cáo
 *
27. Chức danh của người báo cáo
 *
28. Người chứng kiến 1
 *
29. Người chứng kiến 2
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms