幸せ出産お茶会2024幸せ出産お茶会お申込みフォーム(妊娠前の方)
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妊活で取り組んでいること、または過去に経験したことがあることを、すべてお選びください。 *
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不妊治療歴がある方はどのくらいの期間されていたかご記入ください。 (記入例　2019年5月より約3年間、2022年3月～現在まで)
不妊治療で通院していた医療機関名があればご記入ください。
過去～現在(病気の治療や不妊治療時などを含めて）どんなお薬を使ってきていますか？
薬品名をすべてお答えください。(市販薬を含む)
ご希望の講座・イベントなどを知ったきっかけ *
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イベント参加の動機をお聞かせください
(複数回答可) *
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上記以外で今回のイベントに参加したいと思った理由があればご記入をお願いいたします
参加希望日についてお聞きいたします。 *
主催者に伝えたいことなどがございましたらご自由にご記入ください。
送信にて、お申し込みを承ります。
お申込み受付をしましたら、メールにてZOOM情報などのご連絡をさせていただきます。
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