INSCHRIJVING LID HEIDEJOGGERS 2018
Vul onderstaand formulier volledig in en verzend met de knop formulier verzenden. Vergeet niet achteraf het verschuldigd bedrag van € 35 te storten op rekening nr. IBAN : BE92 7440 1619 2323 BIC : KREDBEBB van de Heidejoggers Zemst met vermelding van: "lidgeld Heidejoggers 2018" gevolgd door je voornaam, naam en geboortedatum.
Email address *
Voornaam: *
Your answer
Naam: *
Your answer
Geslacht: *
Geboortedatum ( formaat: dd-mm-jjjj ): *
Your answer
Rijksregisternummer ( zie achterkant identiteitskaart): *
Your answer
Straat + nummer: *
Your answer
Postcode + gemeente: *
Your answer
Tel. of gsm: *
Your answer
Kies nu de maat voor je truitje
SINGLET MAN:
SINGLET VROUW:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms