青木レッスン/SNB250/SNBスーパーラップCBR250Rドリームカップ
私は、本大会参加にあたり、関連して起こった負傷、死亡、その他の事故で私自身の受けた損害について非難したり、損害賠償を要求しない事を誓約いたします。また、万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負う事を誓約いたします。事故が主催者、企画役員、雇用者の手違い、施設状況に起因するものであっても変わりません。尚、誓約にあたり家族の承諾を得ています。また、この大会開催中の私自身、同行者、及び車両の写真、映像などに関する著作権、肖像権は、主催者が持ち、第三者にその使用を許可することを許可します。
大会規約を承認しました
【参加者が未成年の場合】親権者/保護者が上記誓約書の内容を誓約・承諾しています。
参加日
参加クラス
ダブルエントリー
上記以外で更に他のクラスに参加されたい方
SNBスーパーラップ
バイクを排気量、タイヤで細分化!乗ってるバイクに合うクラスで目指せコースレコード!!【ハイグリップタイヤ】BS:RS10/P:ディアブロスーパーコルサ/MZ:レーステック/DL:D212/MI:パワーカップ等 【ストリートタイヤ】BS:S21/P:ディアブロ/DL:α-13/MI:パイロットスポーツ等
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ゼッケン
付いてる方は記入してください。ついていない方は未記入でOK。
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参加者氏名
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参加者氏名(ふりがな)
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性別
生年月日
西暦○○○○年○月○日
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間瀬サーキット会員番号
この機会に是非!
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参加バイク
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参加バイク詳細
青木レッスン/SNBスーパーラップに参加する方→バイク排気量/タイヤメーカー・銘柄
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郵便番号(ハイフン無し)
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住所
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携帯電話
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非常連絡先(名前+携帯)
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上記チェック記入後エントリー費の振り込みを開催1週間前までにお願いします。エントリーフォームと振り込みが確認が出来次第、参加受理とさせていただきます。➡振込み先 第四銀行|巻支店|普通|1472987|日本海間瀬サーキット
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