ご入会申し込み
青島健太ふるさと後援会へのお申し込みありがとうございます。
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なお、ご入力いただいた個人情報は、本後援会が責任をもって管理し、後援会活動以外の目的で利用することはありません。
どうぞよろしくお願い申し上げます。
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ご入会区分 *
◆賛助会員（会費1口年間1,000円）　◆一般会員（会費なし）
※R6年度総会で賛助会員の皆様から会費をいただくことが決定されました。この件に関しましては、毎年春に一斉メールにてご連絡させていただきます。
お名前 *
姓名の間は1文字お空けください。　例）青島　京子
ふりがな *
姓名の間は1文字お空けください。　例）あおしま　きょうこ
郵便番号 *
空白なし7桁の数字　例）1234567
ご住所 *
市町村区からお願いします。
電話番号 *
連絡のつきやすい番号をお願いします。例）09012345678
紹介者氏名
紹介者がいらっしゃる場合はお書きください。（任意）
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