補習班健康關懷問卷 (台北市、新北市、桃園市)
因應「嚴重特殊傳染性肺炎」疫情,為確保短期補習班教職員工學生之權益及身體健康,請協助詳實填寫下列資料:
一、基本資料
1. 姓 名 *
2. 聯絡電話/手機 *
3. 所屬分校 *
二、出入境旅遊史與「嚴重特殊傳染性肺炎」有關接觸史與症狀
(一) 最近 14 天內,有無出國? *
(二) 出國紀錄 [1]
1. 入境日期:110 年_____月_____日
MM
/
DD
2. 最近入境臺灣之來源地區(國家)
3. 搭乘班機 (請提供搭乘的航空公司與班機編號)
(三) 出國紀錄 [2]
1. 入境日期:110 年_____月_____日
MM
/
DD
2. 最近入境臺灣之來源地區(國家)
3. 搭乘班機 (請提供搭乘的航空公司與班機編號)
(四) 最近 14 天內,是否出現以下症狀(複選) *
Required
上題如選其他,請填寫症狀
三、您是否為衛生主管機關列管之「嚴重特殊傳染性肺炎」自主健康管理個案? *
四、最近 14 天內,您的同住家人是否有進行居家隔離或居家檢疫? *
此問卷調查之個人相關資料,僅提供政府衛生相關單位、教育局 辦理防疫工作需求使用。 *
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