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電話カウンセリングは当相談室より非通知でおかけすることがあります。非通知での着信ができるよう設定しておいてください。
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了解しました。
ご相談内容
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お支払方法
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PayPal
銀行振込
振込名義人名
ご本人と異なる場合、ご入力をお願いします。
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自傷他害の可能性
*
該当する項目にチェックをつけてください。
ない
自殺企図
自傷行為
暴力、虐待
窃盗、痴漢、盗撮
Other:
Required
当相談室での相談希望内容と同じ内容で医療機関に通院していますか。
*
はい
いいえ
【上記で「はい」とお答えの方】
カウンセリング実施について、主治医の許可は得られていますか。
はい
いいえ
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現在、居住している場所の住所
自傷他害の可能性に該当する場合
、必須。番地、アパート名までご記入ください。
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利用規約への同意
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利用規約の内容は
こちら
よりご確認ください。
利用規約を読みました。内容に同意します。
キャンセル規定への同意
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キャンセルについては以下の通りの料金が発生します。
・前日18時まで:無料
・前日18時から当日の予約時間まで:3,500円
・当日の予約時間以降もしくは連絡なし:7,000円
上記キャンセル規定に同意します。
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