健康診断　仮予約フォーム
健康診断のお申し込みありがとうございます。
こちらは仮予約となります。
内容を確認後に当院スタッフから連絡し確定となります。
申し込みから3日以内の予約はお電話でお申し込みください。
GW中はお返事できませんので、7日以降に連絡いたします
健康診断の可能な時間（9時　10時　11時　12時　15時　16時　17時）

※木曜と土曜の午後は予約できません
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健康診断の目的
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HP内の健診コース（http://fukumoto-clinic.jp/health/）
コースが決まっている方のみお答えください
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健診項目
健診項目が分かっていればチェックしてください
領収書の宛名
領収書が欲しい場合のみ記載
ご質問や連絡事項（電話対応可能な日時など）があればお書きください。
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