Анкета

для людей с инвалидностью, использующих для передвижения кресла-коляски и нуждающихся в создании условий для свободного выхода из своего жилья

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваша фамилия, имя, отчество  *
Дата рождения
Группа инвалидности
Адрес проживания
Адрес прописки
Номер телефона

Даю согласие на обработку и использование личных данных 

(укажите ФИО) 

 *
Дата заполнения анкеты
MM
/
DD
/
YYYY

Являетесь ли Вы собственником жилого помещения, в котором проживаете?

Clear selection

Имеете ли Вы постоянную регистрацию в жилом помещении?

Clear selection
Обращались ли Вы в муниципальную комиссию по обследованию жилых помещений и общего имущества с заявлением о проведении обследования условий доступности входной зоны, подъезда и квартиры инвалида-колясочника? *

Если обращались, то имеется ли у Вас акт результатов обследования на доступность входной зоны, подъезда и квартиры?

Clear selection

Какое решение принято муниципалитетом по результатам акта обследования? 

Clear selection

Согласны ли Вы (и другие собственники жилого помещения) поменять свое жилье на другое, с доступной для инвалида-колясочника входной зоной, подъездом и квартирой? 

Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms