ระบบนัดคลินิกประกันสังคม online                        โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์                            (สำหรับผู้ป่วยใหม่)
หมายเหตุ :
1.   หน้านี้สำหรับผู้ป่วยเก่าที่ไม่เคยใช้บริการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์
2.   ***ผู้ป่วยต้องนัดล่วงหน้าก่อนถึงวันที่ต้องการเข้าตรวจอย่างน้อย 1 วัน ภายในเวลา 15.00 น.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
ชื่อ-นามสกุล ผู้รับบริการ *
วันเดือนปีเกิด *
อายุ *
เพศ : *
สถานภาพ : *
เชื้อชาติ *
สัญชาติ *
ศาสนา *
อาชีพ *
ที่อยู่ *
กรุณาระบุให้ครบ ได้แก่  เลขที่บ้าน , หมู่บ้าน (ถ้ามี) , ซอย (ถ้ามี) , หมู่ที่ (ถ้ามี) , ถนน , แขวง/ตำบล , เขต/อำเภอ , จังหวัด
ชื่อบิดา *
ชื่อมารดา *
ชื่อคู่สมรส (ถ้ามี)
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ *
เกี่ยวข้องเป็น *
สิทธิการรักษา : *
วันเดือนปีที่ต้องการเข้าตรวจ *
เวลา *
Time
:
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ *
LINE ID (ถ้ามี)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.