BỆNH NHÂN COVID-19 F0 ĐÃ KHỎI BỆNH ĐĂNG KÝ TÌNH NGUYỆN THAM GIA LỰC LƯỢNG PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19 TRÊN ĐỊA BÀN TP. HCM

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Thư ngỏ

1. Họ và tên *

2. Giới tính *

Nam

Nữ

3. Thời gian phát hiện mắc bệnh COVID-19: ngày/tháng/năm *

4. Thời gian khỏi bệnh COVID-19: ngày/tháng/năm *

5. Cơ quan, đơn vị cấp giấy xác nhận khỏi bệnh COVID-19 *

6. Ngày tháng năm sinh *

7. Địa chỉ cư trú

7a. TP.HCM/ TP. Thủ Đức. Nhập địa chỉ cư trú ( số nhà, đường, khu phố Ấp, Phuờng xã Thị trấn, quận huyện)

7b. Tỉnh/ thành phố khác. Nhập địa chỉ cư trú ( số nhà, đường, khu phố Ấp, Phuờng xã Thị trấn, quận huyện)

8. Số điện thoại di động *

9. Trình độ *

Đại học

Cao đẳng

Trung cấp

Other:

10. Ngành *

Bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu

Bác sĩ chuyên khoa nhiễm

Bác sĩ khác

Y sỹ

Điều dưỡng

Điều dưỡng hồi sức

Hộ sinh

Kỹ thuật y

Other:

11. Đối tượng tình nguyện *

Lực lượng y tế về hưu, thành viên các tổ chức Hội nghề nghiệp (lĩnh vực y tế) trên địa bàn thành phố (Có đủ sức khỏe)

Dược sỹ, điều dưỡng, quân y không làm việc tại các đơn vị sự nghiệp công lập trên địa bàn thành phố nhưng tình nguyện tham gia chống dịch

Sinh viên ngành y tế; nhân viên thực hành, thực tập tại các đơn vị y tế

Other:

12. Nhiệm vụ tình nguyện *

Khám và điều trị cho bệnh nhân Covid-19 tại BV/KCL

Điều dưỡng/Y sỹ chăm sóc bệnh nhân nặng, chăm sóc ca nhiễm, nghi nhiễm tại BV/KCL

Dược sỹ (phân phối thuốc, làm việc tại kho thuốc của BV/KCL)

Hậu cần (vận chuyển BN, đẩy xe, chuyển mẫu, chuyển hàng hoá, vệ sinh dọn dẹp, khử khuẩn,...) tại BV và KCL

Nhập liệu (biết cơ bản về excel, có laptop).

13. Đã tiêm vắc xin Covid 19 *

Mũi 1

Mũi 2

Chưa tiêm

14. Số CMND/ CCCD *

15. Ngày cấp CMND/ CCCD

(Định dạng ngày/tháng/năm - dd/mm/yyyy)

16. Mã số thẻ BHYT

17. Khi cần báo tin cho ai

18. Số điện thoại người nhận tin

19. Đã tham gia chống dịch COVID-19 *

Có

Không

20. Bạn có thể ở lại trong khu vực cách ly/ bệnh viện dã chiến hay không? (không về nhà) *

Có

Không

21. Bạn có đang ở trong khu vực cách ly/ phong tỏa hay không? *

Có

Không

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms