2025夏休み短期講習[2期上級]キャンセル待ち予約受付フォーム
こちらは、藤村水泳教室の夏休み短期講習【2期上級】［8月6日(水)〜8月9日(土)12：00〜13：00］の【キャンセル待ち】受付フォームです。

※本フォームからのお申込みは、《キャンセル待ち受付》となります。キャンセル待ちが繰り上がり次第、お電話にてご連絡させていただき、参加費のご入金をもって本申込みとなります。予めご了承ください。

※ご記入いただいた個人情報は適切かつ慎重に管理し、漏洩、改ざん、紛失等がないよう、適正な管理に努め、お客様の同意なく第三者に開示いたしません。
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お申込み詳細
学年 *
参加者の学年を選択してください。
生年月日
 *
生年月日（例：2015年4月22日（西暦））をご入力ください。
MM
/
DD
/
YYYY
参加区分 *
下記の該当するボタンを選択してください。
会員番号　メンバーの方のみ
参加者氏名 *
参加される《お子様》のお名前をご入力ください。
※姓と名前の間にスペースを入れてください。
　例：藤村　太郎
参加者フリガナ *
参加されるお子様のお名前を《カタカナ》でご入力ください。
※姓と名前の間にスペースを入れてください。
　例：フジムラ　タロウ
保護者氏名 *
参加者の《保護者氏名》をご入力ください。
※姓と名前の間にスペースを入れてください。
　例：藤村　一郎
参加者性別 *
参加者の性別を選択してください。
郵便番号 *
郵便番号（ハイフンあり）をご入力ください。
例：123-4567
住所 *
住所をご入力ください。
電話番号(緊急連絡先)＋続柄 *
日中繋がりやすい電話番号（ハイフンあり）と続柄をご入力ください。
例：090-1234-5678　母
個人メドレーの自己ベストタイム
 *
例：100m 2分30秒00 　200m 3分30秒00 
※タイムを測ったことがない方は「なし」とご記入ください。
短期講習の目標
健康面など配慮を必要とする事項
レッスン中の写真使用同意チェック欄 *
HP・Instagram等の広報用に写真・映像等を使用する権利について同意していただくものです。
※参加者の写真は決して悪用したり、本人の同意なく第三者に提供することはありません。
注意事項 *
① 参加費のお支払について
キャンセル待ちが繰り上がり次第、お電話にてご連絡させていただきます。 そのお電話より 6 営業日以内に窓口にて参加費をお支払いいただき、本申込みとなります。

※お電話の翌日は12：00以降のご入金をお願いいたします。
※お支払いは現金のみとなります。
　☆メンバー(幼児・児童)：  9,800円
　☆ビジター(幼児・児童)：10,000円

②「先生聞かせてシート」について
短期講習中にご質問等ありましたら、フロントに設置してある「先生聞かせてシート」をご記入の上、フロントスタッフにお渡しください。

③駐輪場の利用について
駐輪場の利用はレッスンの前後30分以内となります。
また、駐輪可能台数は参加者＋保護者様の合計で２台までとなりますのでご注意ください。
利用される方は下記画像のスクリーンショットをお撮りください。

駐輪場の場所について
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