At-home HIV Testing Kit
This is a request form for a free HIV test. We will be mailing an HIV testing kit to your home, if within the Cameron, Hidalgo, and Willacy county.
What is your preferred language? (¿Cuál es tu idioma de preferencia?) *
Would you like to order an At-home HIV test kit? (¿Desea solicitar un kit de prueba de VIH en el hogar?) *
What is the best time to contact you to coordinate at-home testing services? (¿Cual es el mejor momento para contactarlo para coordinar los servicios de pruebas de VIH en el hogar?) *
Do you give your consent to be tested for HIV through our at-home HIV test program? (¿Da su consentimiento para hacerse la prueba del VIH a través de nuestro programa de pruebas del VIH en el hogar?) *
What is your age? ¿Cuál es tu edad?)
What is your date of birth? (¿Cuál es tu fecha de nacimiento?) *
MM
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DD
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YYYY
What was your sex at birth? (¿Cuál fue tu sexo al nacer?) *
What is your gender identity? (¿Cuál es tu identidad de género?)
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What is your ethnicity? (¿Cuál es su origen étnico?) *
What is your race? (¿Cuál es su raza?) *
What was the gender of your sexual partners? (¿Cuál fue el género de sus parejas sexuales?)
What type of sex did you engage in? ( Que tipo de relacion sexual tuvo con sus parejas?)
When you engage in anal sex, what was your sexual position? (Si tuvo relaciones sexuales anales con sus parejas, ¿cuál era su posición sexual?)
How often did you use condoms as a top with your sexual partners? (¿Con qué frecuencia usaste condones como activo con tus parejas sexuales ?)
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How often did you use condoms as a bottom with your partners? (¿Con qué frecuencia usaste condones como pasivo con tus parejas sexuales ?)
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How do you meet your sexual partners? (¿Cómo conoces a tus parejas sexuales?)
When was your last HIV test? (¿Cuando fue tu última prueba de VIH?)
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Has a medical professional ever told you that you have any of the following conditions? (¿Alguna vez algun profesional médico le ha dicho que tiene alguna de las siguientes diagnostico?)
Have you ever? (¿Alguna vez has?)
Which of the following substances have you used in the past 12 months? (¿Cuál de las siguientes sustancias ha usado en los últimos 12 meses?)
Are any of the following statements about Pre-Exposure Prophylaxis for HIV (PrEP) true? (¿Es cierta alguna de las siguientes afirmaciones sobre la profilaxis previa a la exposición para el VIH (PrEP)?)
What made you want a Home HIV Test Kit? (¿Qué te hizo querer un kit de prueba casera de VIH?)
What is preventing you from getting to a test site near you? (¿Qué le impide llegar a un sitio de prueba cerca de usted?)
What was your past experience like at the test site(s) near you? (¿Cómo fue su experiencia pasada en los sitios de prueba cerca de usted?)
First Name (Nombre) *
Last Name (Apellido) *
Address (Direccion) *
City (Ciudad) *
State (Estado) *
Zip code (Codigo Postal) *
Phone Number (Numero Telefonico) *
e-mail (Correo electronico)
What is the best way to contact you? (Cual es la mejor manera de contactarlo?) *
Would you be comfortable doing a virtual consult?(Zoom) (Se siente comodo teniendo una videollamada para una consulta virtual?)
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Do you have a phone with a functional Camera and Microphone? (¿Tiene un teléfono con cámara y micrófono funcionales?)
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Location (locacion)
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