Wniosek
o przyjęcie do szkoły muzycznej I stopnia na rok szkolny 2020/2021
Email address *
Proszę o przyjęcie do cyklu: *
1. Nazwisko dziecka: *
2. Imię dziecka: *
3. Drugie imię dziecka:
4. Data urodzenia dziecka: *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Miejsce urodzenia dziecka: *
6. Pesel dziecka: *
7. Adres zamieszkania
W kolejnych punktach proszę wprowadzić dokładny adres zamieszkania dziecka
7a. Miejscowość: *
7b. Numer domu: *
7c. Numer mieszkania
7d. Kod pocztowy: *
7e. Poczta: *
7f. Województwo: *
7g. Powiat: *
7h. Gmina: *
8. Numer telefonu do kontaktu: *
9. Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów: *
Ważne!!!
Na podstawie art. 142 pkt 3 Prawo Oświatowe, kandydat przedkłada zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia nauki w szkole muzycznej (zaświadczenie wystawia lekarz rodzinny)
10. Nazwa macierzystej Szkoły Ogólnokształcącej (dokładny adres): *
Proszę o przyjęcie mojego syna / córki do klasy Szkoły muzycznej I Stopnia w Domosławicach:
Jeżeli dziecko nie uczęszczało wcześniej do innej szkoły muzycznej - proszę wybrać I klasę, jeżeli natomiast uczęszczało do innej szkoły muzycznej (chce się przenieść do naszej Szkoły) lub posiada odpowiednią wiedzę i umiejętności - należy zaznaczyć inną klasę
Zaznacz odpowiednią klasę
I klasy
II klasy
III klasy
IV klasy
Clear selection
Wybieram jako instrument główny (należy zaznaczyć maksymalnie trzy instrumenty):
Zaznacz instrument
Flet
Obój
Klarnet
Saksofon
Trąbka
Puzon
Fortepian
Organy
Gitara
Perkusa
Skrzypce
Altówka
Wiolonczela
Akordeon
Czy kandydat posiada własny instrument, jeżeli tak, to jaki: *
Czy dziecko będzie miało zapewnioną możliwość ćwiczenia w domu? *
Czy dziecko uczyło się wcześniej gry na instrumencie, jeśli tak to na jakim i gdzie? *
Czy ktoś w rodzinie był / jest muzykiem? *
Oświadczenie, że chcę uczęszczać do oddziału zamiejscowego Szkoły Muzycznej I st. w Domosławicach (proszę zaznaczyć odpowiednią miejscowość): *
Zobowiązanie
Niniejszym zobowiązuję się w razie przyjęcia syna / córki do Państwowej Szkoły Muzycznej do regularnego posyłania go (jej) na wszystkie obowiązujące przedmioty, przestrzegania przez niego (nią) Statutu Szkolnego, Kodeksu ucznia i wypełniania obowiązków szkolnych
Domosławice *
MM
/
DD
/
YYYY
Imię i nazwisko rodzica (piekuna) *
Klauzula informacyjna - Szkoła Muzyczna I st. w Domosławicach
Zgodnie z art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE.L Nr 119) zwanego dalej „RODO”, informujemy że:
1.Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach postępowania rekrutacyjnego jest Zespół Szkół i Przedszkola im. ks. prof. Józefa Tischnera w Domosławicach, Domosławice 24, 32-860 Domosławice.
2. Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych, do którego można kierować ewentualne pytania i uwagi w zakresie przetwarzania danych osobowych na adres email: iod@czchow.pl lub listownie na adres siedziby administratora z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”.
3. Dane przetwarzane są w celu przeprowadzenia rekrutacji do Szkoły Muzycznej I st. w Domosławicach.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w związku z art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe oraz § 4 i § 5 Rozporządzenia Ministra Kultury I Dziedzictwa Narodowego z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych szkół i publicznych placówek artystycznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. 12 kwietnia z 2019 r. poz. 686).
5. Dane dotyczące kandydatów przyjętych oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego będą przechowywane przez okres 5 lat od zakończenia postępowania rekrutacyjnego, zaś dane dotyczące kandydatów nieprzyjętych - przez okres jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
6. Podanie danych jest wymogiem ustawowym, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w rekrutacji.
7. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie (ul. Stawki 2).
8. Odbiorcami danych mogą być podmioty obsługujące administratora na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych (np. firmy w zakresie hostingu, niszczenia dokumentacji papierowej itp.) oraz uprawnione instytucje państwowe i samorządowe.
9. Dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji lub profilowaniu oraz nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Zapoznałem się z klauzulą informacyjną *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Zespół Szkół i Przedszkola im. ks. prof. Józefa Tischnera w Domosławicach. Report Abuse