******FORMULARIO DE ASISTENCIA DE LOS ESTUDIANTES DE IPU CLINIC - PRESENCIAL******
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                                                         IPU CLINIC
NUEVOS CONDICIONES Y REGLAS DE ASISTENCIA A LAS TERAPIAS
1. Dirección nuevo: MIGUEL DE LA ROCA N83-23 y FRANCISCO GARCÍA, SECTOR CARCELEN.
2. Iniciamos terapias a partir del 01 de junio de 2020.
3. Solo hay espacio para asistencia de un estudiante por la hora.
4. Teléfono de comunicación: 0980815863 - 0981782389.
5. Los estudiantes de sábado y domingo en el primer día de asistencia reglamos personalmente horarios de asistencia.
6. Para asistir y continuar la terapia es necesario completar este formulario.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE: *
NUMERO DE CEDULA: *
EDAD: *
FECHA DE NACIMIENTO: *
MM
/
DD
/
YYYY
UNIDAD EDUCATIVA:
UNIVERSIDAD:
GRADO O AÑO LECTIVODEL ESTUDIANTE:
SEMESTRE O AÑO UNIVERSITARIO DEL PACIENTE:
NOMBRES Y APELLIDOS DE REPRESENTANTE LEGAL: *
NUMERO DE CEDULA DE REPRESENTANTE LEGAL: *
TELEFONO CELULAR DE REPRESENTANTE LEGAL: *
DIA DE ASISTENCIA: *
Required
HORARIO DE ASISTENCIA: *
Required
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