◆発達サポートプログラム申込み       ◆問合わせフォーム
あきカイロプラクティック「発達サポートプログラム」のお申込み・お問合わせは、下記のフォームよりお願いいたします。返信にお時間を頂くことがございます。1週間を経過しても当院より返信が届かない場合は、大変お手数ですが、お電話にてその旨をお伝えください。(念のため、迷惑メール受信ボックスをご確認ください)

【お申込みの流れについて】
①下記のフォームにご記入後、送信をお願いします。

   ↓  ↓  ↓

②当院より、問診票シート(複数)をお知らせいただいたメールアドレスにお送りします。

   ↓  ↓  ↓

③問診票シートをご記入後、返信をお願いします。

   ↓  ↓  ↓

④すべての問診票シート受信を当院で確認後、メールにてご連絡を差し上げます。
併せて、初回来院日(相談・説明)のご希望を伺います。

   ↓  ↓  ↓

⑤数回、メールのやりとり後に来院日(初回)を決定し、お越しいただきます。



電話番号: 045-945-7238 (平日: 10~19時  土曜・日曜: 10~17時)
※ 休診: 木曜・祝日


【お問合せについて】
お申込みではなく、発達サポートプログラムについてのお問合せのみの場合につきましても、下記にご記入ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お子さまのお名前 *
ふりがな *
年齢と学年(幼稚園・保育園含む) *
保護者さまのお名前 *
医療機関・療育センター等で受けた診断名がある場合、ご記入ください。(例:自閉症スペクトラム)
相談したいお子様のご様子・症状
電話番号 *
住所
下記にチェックをお願いいたします *
Required
お問合せ内容
メールアドレス(確認用) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy