Aanmelding voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek
Indien u als patiënt met chronische pijnklachten interesse heeft om deel te nemen aan wetenschappelijke studies, gelieve u dan aan te melden via onderstaand formulier. Hierdoor komt u automatisch op onze lijst van potentiële vrijwilligers terecht, zodat één van ons u vrijblijvend zal contacteren zodra er mogelijkheden zijn voor studiedeelname. Als men u daarvoor contacteert, dan kunnen wij al uw eventuele vragen over de studiedeelname beantwoorden en bent u vrij te beslissen om al dan niet deel te nemen. Het doorgeven van uw gegevens verbindt u bijgevolg tot niets, het geeft u enkel de mogelijkheid om aan studies deel te nemen.
Naam
Your answer
Voornaam
Your answer
Geslacht
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (straat, huisnummer, postcode, woonplaats)
Your answer
E-mailadres
Your answer
Telefoon- en/of GSM-nummer
Your answer
Wanneer bent u het best telefonisch bereikbaar?
Your answer
Aan welke aandoening lijdt u? Meerdere antwoorden mogelijk.
Required
Wanneer werd de diagnose gesteld? Bij meerdere aandoeningen, gelieve voor iedere aandoening een datum aan te geven.
Your answer
Door wie (welke arts?) werd de diagnose gesteld? Bij meerdere aandoeningen, gelieve voor iedere aandoening een arts (+ eventueel ziekenhuis/centrum) aan te geven.
Your answer
Bent u op dit moment in behandeling? Zo ja, welke?
Your answer
Neemt u op dit moment medicatie? Zo ja, welke?
Your answer
Opmerkingen (optioneel)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms