Aanmelding voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek
Indien u als patiënt met chronische pijnklachten interesse heeft om deel te nemen aan wetenschappelijke studies, gelieve u dan aan te melden via onderstaand formulier. Hierdoor komt u automatisch op onze lijst van potentiële vrijwilligers terecht, zodat één van ons u vrijblijvend zal contacteren zodra er mogelijkheden zijn voor studiedeelname. Als men u daarvoor contacteert, dan kunnen wij al uw eventuele vragen over de studiedeelname beantwoorden en bent u vrij te beslissen om al dan niet deel te nemen. Het doorgeven van uw gegevens verbindt u bijgevolg tot niets, het geeft u enkel de mogelijkheid om aan studies deel te nemen.
Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (straat, huisnummer, postcode, woonplaats) *
Your answer
E-mailadres *
Your answer
Telefoon- en/of GSM-nummer *
Your answer
Wanneer bent u het best telefonisch bereikbaar? *
Your answer
Aan welke aandoening lijdt u? Meerdere antwoorden mogelijk. *
Required
Wanneer werd de diagnose gesteld? Bij meerdere aandoeningen, gelieve voor iedere aandoening een datum aan te geven. *
Your answer
Door wie (welke arts?) werd de diagnose gesteld? Bij meerdere aandoeningen, gelieve voor iedere aandoening een arts (+ eventueel ziekenhuis/centrum) aan te geven. *
Your answer
Bent u op dit moment in behandeling? Zo ja, welke? *
Your answer
Neemt u op dit moment medicatie? Zo ja, welke? *
Your answer
Opmerkingen (optioneel)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms