הצהרת בריאות - תשפ"א
שם משפחה *
שם פרטי של התלמיד/ה *
תעודת זהות של התלמיד/ה *
כיתה *
אני מצהיר/ה: *
יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד')
בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: *
במידה ונוטל/ת תרופה - מהי?
בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון *
סוג הרגישות:
שם, כתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית :
אני מתחייב/ת להודיע להנהלת ביה"ס על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי. *
אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי למורים ו/או לצוות הבריאות המופקדים על הנושאים הכרוכים בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי. *
להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע אודותיו את בית הספר:
שם ההורה המאשר/ת *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy