Fiche d'inscription 2016-2017
Club de Patinage de Vitesse Rosemère Rive-Nord
PARTIE 1 — Identification du patineur (se)
Nom
Your answer
Prénom
Your answer
Sexe
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Âge au 1er juillet 2016
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Adresse
Numéro civique et Rue
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Ville
Your answer
Code Postal
Your answer
Villes incluses dans le protocole: Blainville, Boisbriand, Lorraine, Rosemère, Sainte-Thérèse, Saint-Eustache et Ste-Anne-des-Plaines.
DES FRAIS ADDITIONNELS DE 700.00 $ + 25 % (175.00 $) = 875.00 $ S’APPLIQUENT AUX RÉSIDENTS DES AUTRES VILLES.
Numéro de carte de citoyen
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Confirmation de la preuve de résidence obligatoire
À avoir en main le jour du paiement
Required
Partie 2 — Identification des parents
Nom
Père
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Prénom
Père
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Téléphone résidence
Pére
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Téléphone cellulaire
Père
Your answer
Occupation
Père
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Courriel
Père
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Nom
Mère
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Prénom
Mère
Your answer
Téléphone résidence
Mére
Your answer
Téléphone cellulaire
Mère
Your answer
Occupation
Mère
Your answer
Courriel
Mère
Your answer
Autre Personne à contacter en cas d'urgence
Nom
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Prénom
Your answer
Téléphone résidence ou cellulaire
Your answer
Lien avec l'enfant
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PARTIE 3 — Renseignements médicaux
(Données confidentielles, à l’usage exclusif du CPVRR-N (Membres du conseil et Entraîneurs))
Votre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique (asthme, maladie cardiaque, épilepsie, autres)?
Si oui précisez :
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Votre enfant souffre-t-il d'une allergie
Si oui précisez :
Your answer
Votre enfant doit-il prendre des médicaments de façon régulière?
Si oui précisez le médicament :
Your answer
PARTIE 4 — Frais d’inscription (*sujet à changement sans préavis)
Frais d'inscription
* Au cours de la saison, des frais additionnels seront requis si l’enfant change de groupe. Les frais pour les compétitions sont exclus. Rabais de 30 $ pour le 2e enfant et les suivants
Frais de location pour les patins
Collecte de fonds obligatoire*
*La collecte de fonds peut être remboursée par une vente de billet. Informez-vous auprès d’un responsable du CPVRR-N.
Required
Politique de remboursement
Required
Impôt et confirmation
À quel nom doit-on adresser le reçu d’impôt pour la condition physique des enfants?
Your answer
Permission de diffusion
Confirmation d'inscription de votre enfant
Required
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