Formulaire d'adhésion au Phénix 2018-2019
En remplissant ce formulaire, vous acceptez de devenir membre du Phénix et de recevoir la documentation associée au statut de membre.
Email address *
Votre Prénom *
Your answer
Votre nom de famille *
Your answer
Nom de l'organisme, de l'entreprise ou de la municipalité
Your answer
Adresse postale *
Your answer
Ville *
Your answer
Province
Your answer
Code postal *
Your answer
Numéro de téléphone (domicile) *
Your answer
Numéro de téléphone (au travail)
Your answer
Numéro de télécopieur
Your answer
Site Internet
Your answer
Frais d'adhésion *
Don (indiquer le montant)
Your answer
Membre individuel : Votre formulaire d'adhésion est automatiquement envoyé au Phénix.
Membre corporatif: Veuillez imprimer le formulaire et le faire parvenir avec votre cotisation à : Le Phénix 330, rue St-Philippe, CP 399, Alfred, ON K0B 1A0.
Votre appui est très apprécié. Ensemble, au-delà du handicap!
Retour au site Internet du Phénix http://lephenix.ca
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms