Přihláška na 28. kongres k sexuální výchově PARDUBICE 2020
Přihlašuji se k účasti na kongresu ve dnech 15. až 16. října 2020 a po potvrzení přihlášky uhradím účastnický poplatek ve stanovené výši ve prospěch účtu č. 2100367028/2010 (IBAN CZ8420100000002100367028, BIC/SWIFT: FIOBCZPPXXX)) Společnosti pro plánování rodiny a sexuální výchovu, z. s., Kamenická 56, 170 00 Praha 7, IČO:17046173, SPRSV není plátcem DPH. Více informací je na www.planovanirodiny.cz
Email address *
Výše uvedená e-mailová adresa bude použita pro automatické potvrzení Vaší přihlášky.
Doporučujeme použít soukromý e-mail Pokud nemáte e-mail, použijte planrod@centrum.cz (jedná se o povinnou položku formuláře)
Pokud nemáte e-mail, uveďte prosím jiný kontakt:
Your answer
Titul před jménem
Your answer
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
Titul za jménem
Your answer
Profese:
Your answer
Datum narození:
Datum narození potřebujeme na certifikáty pro zdravotníky, lékaře a pedagogy, pokud si certifikát nepřejete, není třeba uvádět
MM
/
DD
/
YYYY
Souhlasím se zasláním pozvánky na další kongres či obdobnou vzděl. akci *
Max. 10x ročně po dobu 5 let, souhlas lze kdykoli odvolat
Přihlašuji sdělení s názvem
Your answer
v délce minut
Your answer
Přihlašuji poster s názvem
Your answer
Člen SPRSV *
Společenského večera ve čtvrtek 15. října 2020 se zúčastním *
Požaduji následující osvědčení:
Lze i více certifikátů, pokud neoznačíte žádný a absolvuje většinu kongresu, obdržíte automaticky certifikát pro pedagogy
Ano
Ne
certifikát pro lékaře
certifikát pro pedagogy
certifikát pro nelékařské zdravotnické pracovníky (všeobecné sestry, praktické sestry, porodní asistentky, zdravotní laboranty, asistenty ochrany veřejného zdraví, zdravotnické záchranáře, farmaceutické asistenty, dentální hygienisty, zdravotně sociální pracovníky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, nutriční terapeuty)
Pořízené fotografie mohou být užity k propagaci *
Účastnický poplatek bude uhrazen pod var. symbolem: *
(var. symbol stanovte sami, např. datum narození, do poznámky pokud možno uveďte jméno)
Your answer
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést následující údaje:
Přesný název organizace:
Your answer
Ulice:
Your answer
PSČ a město
Your answer
IČ:
Your answer
DIČ:
uveďte v případě, že organizace je plátce DPH
Your answer
Prohlášení: Souhlasím s tím, aby mnou poskytnuté osobní údaje v tomto formuláři byly až do odvolání používány zapsaným spolkem Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, z. s. (dále SPRSV) se sídlem Kamenická 56, Praha 7 v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů a nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, a to ke komunikaci, případně pro požadovanou evidenci dle příslušných akreditací. SPRSV se tímto zavazuje, že tyto údaje neposkytne žádnému dalšímu subjektu. Informace o zpracování a ochraně osobních údajů naleznete na https://www.planovanirodiny.cz/sprsv/99-prohlaseni-o-zpracovani-osobnich-udaju
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy